עורך דין לתביעות סיעוד

חברת ביטוח שדוחה תביעת סיעוד חייבת לפרט את נימוקי הדחייה במכתב. ככלל היא לא תוכל להוסיף בבית המשפט נימוק שלא הופיע שם, ולכן מכתב הדחייה הוא המסמך הראשון לבדוק.

תביעת ביטוח סיעודי מתיישנת בתוך שלוש שנים ממקרה הביטוח, ובתוך חמש שנים אם חוזה הביטוח נכרת או חודש מ26 בנובמבר 2020 ואילך. הזכאות עצמה נקבעת לפי הפוליסה, בשני מסלולים חלופיים: אי-יכולת לבצע חלק מפעולות היום-יום, או תשישות נפש.

ביטוח סיעודי הוא אחד הביטוחים החשובים ביותר שיש לנו — אך גם אחד המסובכים ביותר למימוש. בכל שנה מוגשות אלפי תביעות ביטוח סיעוד בישראל, ורבות מהן נדחות על-ידי חברות הביטוח בנימוקים שונים: "אי עמידה בהגדרת סיעוד", "מצב רפואי קודם", "חוסר מסמכים", ועוד. בפועל, חלק גדול מהדחיות הללו אינו מוצדק. כאן בדיוק מתחילה החשיבות הקריטית של ייצוג משפטי מקצועי.

מהו מבוטח סיעודי ומתי ניתן להגיש תביעה?

אדם מוגדר כ"סיעודי" כאשר הוא אינו מסוגל לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות (ADL) כגון רחצה, הלבשה, ניידות, אכילה, שליטה על סוגרים וקימה/שכיבה — או במקרים של תשישות נפש כמו דמנציה ואלצהיימר. במצב כזה, המבוטח אמור לקבל מחברת הביטוח קצבה חודשית המשמשת למימון טיפול, מטפל, מוסד סיעודי או עזרה בבית.

אבל למרות שהפוליסה נועדה להגן עלינו ברגעים הכי קשים, חברות הביטוח נוטות לפרש את תנאי הפוליסה בצורה מצמצמת — מה שמוביל לעיכובים, קיזוזים ולעיתים דחייה מוחלטת של התביעה.

מי זכאי לתגמולי ביטוח סיעודי

הזכאות נבחנת בשני מסלולים חלופיים, ודי בעמידה באחד מהם.

• מסלול תפקודי. אי-יכולת לבצע פעולות יומיום בכוחות עצמו: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים, וניידות עצמית. מספר הפעולות הנדרש נקבע בפוליסה עצמה ולא בחוק, ולכן הצעד הראשון הוא תמיד לקרוא את הפוליסה.
• מסלול תשישות נפש. ירידה קוגניטיבית שמחייבת השגחה. המסלול הזה אינו תלוי כלל ביכולת הפיזית, ומי שהולך, אוכל ומתלבש לבד עשוי בכל זאת להיות זכאי דרכו. זו הנקודה שהכי הרבה משפחות מפספסות.

אפשר לעבור על הפעולות ולראות איפה עומדת התלות בפועל במבחן התלות.

איך מתנהלת התביעה, שלב אחר שלב

1. הוצאת הפוליסה ובדיקת התנאים המדויקים שהיא קובעת.
2. איסוף התיעוד הרפואי ומסמכי התפקוד, כולל דוח הערכת תלות אם נערך מטעם המוסד לביטוח לאומי.
3. הגשת התביעה לחברת הביטוח בצירוף כל המסמכים.
4. ביקור של בודק מטעם חברת הביטוח בבית המבוטח.
5. החלטה: אישור, אישור חלקי או דחייה.
6. בדחייה: דרישת מכתב מנומק, בירור מול חברת הביטוח, ואם צריך הגשת תביעה לבית המשפט.

ביטוח סיעודי פרטי אינו גמלת סיעוד

אלה שני הליכים נפרדים לגמרי. אישור גמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי אינו מחייב את חברת הביטוח הפרטית, ודחייה שם אינה חוסמת תביעה מול הפוליסה. עם זאת, החומר שנאסף בהליך אחד משמש ראיה בהליך השני, ולכן כדאי לשמור כל מסמך.

המועד האחרון להגשה

תביעה נגד חברת ביטוח מתיישנת בתוך שלוש שנים ממקרה הביטוח. בפוליסות סיעוד שנכרתו או חודשו מ-26 בנובמבר 2020 ואילך, תקופת ההתיישנות היא חמש שנים. מה שקובע הוא מועד כריתת הפוליסה או חידושה, ולא תאריך האירוע הרפואי. אפשר לחשב במחשבון ההתיישנות.