איך להוציא תיק רפואי מלא: המדריך המקיף לתביעות רשלנות
סעיף 18 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 מעגן את זכות המטופל לקבל מידע רפואי מהרשומה הרפואית שלו. הזכות קיימת גם בלי קשר לתביעה ואינכם חייבים להסביר למה אתם מבקשים.
חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996, מקנה למטופלים את הזכות לקבל את מלוא הרשומה הרפואית שלהם מבית חולים או מקופת חולים. כדי להבטיח קבלת תיק רפואי מלא, הכולל רישומים גולמיים כמו גיליונות סיעוד, פרוטוקולי ניתוח ורישומים אלקטרוניים, יש לבקש במפורש את כלל המסמכים ולא להסתפק בבקשה כללית ל"תיק הרפואי". בקשה כללית לרוב תניב רק סיכומי אשפוז או מכתבי שחרור, שאינם מכילים את הפרטים הקריטיים הנדרשים לבחינת רשלנות רפואית או להבנת הטיפול המלא.
הטעות שחוזרת אצל כמעט כולם: בקשה שנוסחה "אבקש את התיק הרפואי שלי" מקבלת בחזרה מכתב שחרור וסיכום אשפוז. אלה מסמכים ערוכים בדיעבד. מה שקובע בתיק רשלנות נמצא ברישומים הגולמיים: גיליון סיעוד, גיליון ניתוח, גיליון הרדמה, ניטור, ורישומים חופשיים.
מה לבקש בשמו המפורש
- גיליון אשפוז מלא על כל דפיו, ולא סיכום אשפוז
- גיליון סיעוד ורישומי אחיות, כולל דיווחי משמרת
- פרוטוקול ניתוח וגיליון הרדמה
- גיליונות ניטור: סימנים חיוניים, מוניטור עוברי, איזון נוזלים
- פענוחי הדמיה וגם הדמיות גולמיות על גבי דיסק בפורמט DICOM
- תוצאות מעבדה מלאות ולא רק ערכים חריגים
- גיליון מיון כולל שעות הגעה, מיון ראשוני ותיעוד המתנה
- רישומי טלפון והתייעצויות בין רופאים
- טפסי הסכמה מדעת חתומים, על כל נספחיהם
- לוגים אלקטרוניים של הרשומה: מי צפה, מי שינה ומתי
נוסח הבקשה: ציינו שם מלא, מספר זהות, תאריכי האשפוז או הביקור, המחלקה, ובקשו במפורש "את מלוא הרשומה הרפואית לרבות רישומי סיעוד, גיליונות ניטור, פרוטוקולים ורישומים אלקטרוניים, ולא סיכומים בלבד". בקשה מנוסחת כך מקבלת מענה אחר.
לאן פונים
- בית חולים: מזכירות רפואית או הארכיון הרפואי של המוסד. במוסדות גדולים יש טופס ייעודי ולעיתים גם פנייה מקוונת.
- קופת חולים: דרך המרפאה המטפלת או שירות הלקוחות. חלק גדול מהרשומה זמין באפליקציה, אך מה שמוצג באפליקציה אינו הרשומה המלאה.
- מכון פרטי או רופא עצמאי: פנייה ישירה. גם כאן חלה חובת ניהול רשומה.
מה עושים אם לא נענים
- שלחו את הבקשה בכתב ושמרו אישור מסירה. פנייה טלפונית אינה מתועדת.
- אם המוסד מסרב או משתהה, אפשר לפנות לנציב קבילות הציבור של המוסד ולנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות.
- תעדו כל פנייה בתאריכים. סירוב או השתהות במסירת רשומה הם עצמם נתון שיש לו משמעות בהמשך.
למה זה דחוף גם בלי תביעה: רשומה חסרה או לקויה היא סוגיה שנדונה בפסיקה בהקשר של נזק ראייתי. ככל שהבקשה מוגשת קרוב יותר לאירוע, כך קטן הסיכוי שחומר יאבד. אין סיבה לחכות להחלטה אם לתבוע.
מה עושים עם החומר אחרי שהתקבל
- ודאו רצף עמודים. חוסר בדפים ממוספרים הוא ממצא בפני עצמו.
- השוו בין מה שנאמר לכם בעל פה לבין מה שנרשם.
- אתרו את התיעוד שקדם לאירוע. בלעדיו אי אפשר להראות מה השתנה.
- סמנו את השעות. בתיקי מיון ולידה ציר הזמן הוא לב העניין.
יש מכתב דחייה או ספק לגבי הזכאות?
אפשר לשלוח את הפוליסה ואת המכתב ולקבל התייחסות ראשונית, ללא התחייבות.
לפני שמתחילים: המדריכים הכלליים
