חריגים בפוליסת ביטוח סיעודי: מה המבטחת רשאית להחריג, ומתי החריג לא תופס
חריג בפוליסה סיעודית הוא סעיף שמוציא מצב מסוים מהכיסוי. אבל לא כל חריג שכתוב בפוליסה תקף, ולא כל חריג שתקף חל על המקרה שלכם. הנטל להוכיח שהחריג חל מוטל על חברת הביטוח, וחריג שנוסח בצורה עמומה מתפרש לטובת המבוטח.
החריגים הנפוצים בפוליסות סיעוד
- מצב רפואי קודם: מחלה או מצב שהיו קיימים לפני תחילת הביטוח. זה החריג שבשמו נדחות הכי הרבה תביעות.
- תקופת אכשרה: פרק זמן מתחילת הביטוח שבו מקרה ביטוח אינו מזכה, או מזכה רק במקרים מסוימים.
- תקופת המתנה: מספר הימים שבהם המבוטח צריך להיות במצב סיעודי לפני שמתחילים התשלומים.
- חריגים כלליים: פגיעה עצמית מכוונת, שימוש בסמים או באלכוהול, ובחלק מהפוליסות מצבים הקשורים למלחמה.
- חריג אישי: חריג שנקבע למבוטח מסוים בעת ההצטרפות, בעקבות הצהרת הבריאות שלו.
מתי חריג "מצב רפואי קודם" לא תופס
בביטוח בריאות, ובכלל זה ביטוח סיעודי, חוק חוזה הביטוח מגביל את השימוש בחריג של מצב רפואי קודם. ככלל, החריג תקף רק אם המצב פורט בפוליסה במפורש, והוא מוגבל בזמן: עד שלוש שנים מתחילת הביטוח למי שהצטרף לפני גיל 65, ועד שנה אחת למי שהצטרף בגיל 65 ומעלה.
המשמעות המעשית: חברת ביטוח שמסרבת לשלם בגלל "מצב רפואי קודם" אחרי שחלפה התקופה הזו, או בגלל מצב שלא הוחרג במפורש, עלולה לפעול בניגוד לחוק. זו אחת הטענות הראשונות שכדאי לבדוק מול מכתב דחייה.
שאלה אחת שכדאי לשאול מיד: האם המצב שבגללו נדחתה התביעה הוא בכלל אותו מצב שהוחרג? חברות ביטוח נוטות לקשר בין מצב קודם לבין המצב הנוכחי גם כשהקשר הרפואי רופף. קשר כזה צריך להיות מוכח, ולא רק נטען.
שלושה כללים שעובדים לטובת המבוטח
נטל ההוכחה על המבטחת. מי שטוען שחריג חל, צריך להוכיח זאת. המבוטח צריך להראות שקרה מקרה ביטוח. את החריג חברת הביטוח צריכה להוכיח.
ספק מתפרש לטובת המבוטח. חריג שאפשר לקרוא אותו בשתי דרכים יתפרש, ככלל, נגד מי שניסח אותו, כלומר נגד חברת הביטוח.
חריגים צריכים להיות גלויים. תנאים שמגבילים את חבות המבטחת צריכים להיות מובלטים בפוליסה. חריג שהוחבא באותיות קטנות, או שלא הובא לידיעת המבוטח, פגיע יותר.
שימו לב: פוליסות סיעוד שונות זו מזו, וגם הנוסח של אותה חברה משתנה בין שנים. הניתוח תמיד מתחיל בנוסח הפוליסה שבתוקף במועד שבו קרה מקרה הביטוח, ולא בנוסח כללי או עדכני.
מה לעשות כשהתביעה נדחתה בגלל חריג
- לבקש בכתב את נוסח הפוליסה המלא, כולל נספחים והחריגים האישיים, ואת הצהרת הבריאות שמולאה בעת ההצטרפות.
- לבדוק את התאריכים: מתי התחיל הביטוח, מתי התחיל המצב הסיעודי, והאם חלפה תקופת החריג.
- לבדוק את הקשר הרפואי בין המצב שהוחרג לבין המצב הנוכחי. לעיתים זו שאלה לחוות דעת רפואית.
- לא לחתום על שום מסמך ויתור ולא לקבל הצעה חלקית לפני בדיקה.
- לשים לב למועדים. לתביעת ביטוח יש תקופת התיישנות קצרה, ומכתב דחייה לא עוצר אותה.
קיבלתם דחייה בגלל חריג?
אפשר לשלוח את הפוליסה ואת מכתב הדחייה ולקבל התייחסות ראשונית, ללא התחייבות.
קשור לנושא
יש בידיכם מכתב דחייה?
מכתב הדחייה הוא המסמך שקובע את גבולות המחלוקת. על חברת הביטוח לפרט בו את מלוא נימוקי הדחייה, והיא מוגבלת בהוספת נימוקים חדשים בשלב מאוחר יותר. אפשר לשלוח אותו ולקבל בדיקה של העילות שנכתבו בו.
או בטלפון 03-9011125 · משרד עורכי דין רן שפירא, חולון
