חריגים בפוליסת סיעוד: מה מותר להחריג ומתי החריג לא תקף?
Long-term care insurance policies include exclusions, such as pre-existing medical conditions, qualification periods, and waiting periods, which remove specific situations from coverage. However, not all exclusions are valid; the burden of proof lies with the insurance company, and any ambiguity is interpreted in favor of the insured. Under the Insurance Contract Law, a pre-existing condition exclusion is typically valid only if explicitly detailed and time-limited to three years for those joining before age 65, or one year for those joining at 65 and over.
החריגים הנפוצים בפוליסות סיעוד
- מצב רפואי קודם: מחלה או מצב שהיו קיימים לפני תחילת הביטוח. זה החריג שבשמו נדחות הכי הרבה תביעות.
- תקופת אכשרה: פרק זמן מתחילת הביטוח שבו מקרה ביטוח אינו מזכה, או מזכה רק במקרים מסוימים.
- תקופת המתנה: מספר הימים שבהם המבוטח צריך להיות במצב סיעודי לפני שמתחילים התשלומים.
- חריגים כלליים: פגיעה עצמית מכוונת, שימוש בסמים או באלכוהול, ובחלק מהפוליסות מצבים הקשורים למלחמה.
- חריג אישי: חריג שנקבע למבוטח מסוים בעת ההצטרפות, בעקבות הצהרת הבריאות שלו.
מתי חריג "מצב רפואי קודם" לא תופס
המשמעות המעשית: חברת ביטוח שמסרבת לשלם בגלל "מצב רפואי קודם" אחרי שחלפה התקופה הזו, או בגלל מצב שלא הוחרג במפורש, עלולה לפעול בניגוד לחוק. זו אחת הטענות הראשונות שכדאי לבדוק מול מכתב דחייה.
שלושה כללים שעובדים לטובת המבוטח
נטל ההוכחה על המבטחת. מי שטוען שחריג חל, צריך להוכיח זאת. המבוטח צריך להראות שקרה מקרה ביטוח. את החריג חברת הביטוח צריכה להוכיח.
ספק מתפרש לטובת המבוטח. חריג שאפשר לקרוא אותו בשתי דרכים יתפרש, ככלל, נגד מי שניסח אותו, כלומר נגד חברת הביטוח.
חריגים צריכים להיות גלויים. תנאים שמגבילים את חבות המבטחת צריכים להיות מובלטים בפוליסה. חריג שהוחבא באותיות קטנות, או שלא הובא לידיעת המבוטח, פגיע יותר.
מה לעשות כשהתביעה נדחתה בגלל חריג
- לבקש בכתב את נוסח הפוליסה המלא, כולל נספחים והחריגים האישיים, ואת הצהרת הבריאות שמולאה בעת ההצטרפות.
- לבדוק את התאריכים: מתי התחיל הביטוח, מתי התחיל המצב הסיעודי, והאם חלפה תקופת החריג.
- לבדוק את הקשר הרפואי בין המצב שהוחרג לבין המצב הנוכחי. לעיתים זו שאלה לחוות דעת רפואית.
- לא לחתום על שום מסמך ויתור ולא לקבל הצעה חלקית לפני בדיקה.
- לשים לב למועדים. לתביעת ביטוח יש תקופת התיישנות קצרה, ומכתב דחייה לא עוצר אותה.
קיבלתם דחייה בגלל חריג?
אפשר לשלוח את הפוליסה ואת מכתב הדחייה ולקבל התייחסות ראשונית, ללא התחייבות.
קשור לנושא
