תביעת ביטוח חיים שנדחתה: הסיבות הנפוצות ומה עושים
רוב הדחיות של תביעות ביטוח חיים נשענות על טענה אחת: שהמבוטח לא גילה מצב רפואי כשהצטרף. אבל לטענה הזו יש גבולות. ככלל, אחרי שלוש שנים מתחילת הביטוח חברת הביטוח כבר לא רשאית לבטל את הפוליסה בגלל אי גילוי, אלא אם הוכיחה כוונת מרמה.
שלוש הסיבות הנפוצות לדחייה
1. אי גילוי בהצטרפות. חברת הביטוח טוענת שבשאלון הבריאות לא צוין מצב רפואי שהיה קיים. זו הטענה השכיחה ביותר, ובה גם הכי הרבה מקום להתגונן.
2. חריג בפוליסה. למשל חריג התאבדות בתקופה הראשונה של הביטוח, שקיים בפוליסות רבות, או חריגים הקשורים לנסיבות המוות.
3. הפוליסה לא הייתה בתוקף. טענה שהביטוח בוטל בגלל פיגור בתשלום הפרמיות. כאן צריך לבדוק אם חברת הביטוח שלחה את ההתראות שהחוק מחייב לפני ביטול.
הגבולות של טענת אי הגילוי
חוק חוזה הביטוח מחייב את המבוטח לענות בכנות על השאלות שנשאל. אבל הוא גם מגביל את חברת הביטוח: החובה חלה על מה שנשאל במפורש, בשאלה ברורה; הסעד הרגיל אינו ביטול מלא אלא הקטנת התגמולים באופן יחסי; ואחרי שלוש שנים מתחילת הביטוח, ככלל, אין עוד זכות לבטל את החוזה בגלל אי גילוי, אלא במקרה של מרמה.
- שאלה עמומה לא יוצרת חובת גילוי. אם השאלה בשאלון לא הייתה ברורה, קשה לטעון שהתשובה עליה הייתה לא נכונה.
- מה שהמבוטח לא ידע לא נחשב אי גילוי. מצב שאובחן רק אחרי ההצטרפות אינו "מצב שהוסתר".
- קשר סיבתי חשוב. אי גילוי של מצב שאין לו קשר לסיבת המוות מחליש מאוד את הטענה.
- סוכן הביטוח. כשהסוכן מילא את השאלון בעצמו או אמר שאין צורך לציין משהו, זה משנה את התמונה.
לא יודעים אם בכלל הייתה פוליסה? באתר "הר הביטוח" של משרד האוצר אפשר לאתר פוליסות ביטוח חיים של אדם שנפטר. משפחות רבות מגלות שם פוליסות שלא ידעו עליהן, כולל ביטוחי חיים שצמודים למשכנתא.
מה עושים כשמגיע מכתב דחייה
- לבקש את כל המסמכים: הפוליסה, שאלון הבריאות המקורי שמולא בהצטרפות, וכל מסמך שחברת הביטוח נשענת עליו.
- לבדוק את תאריך תחילת הביטוח. אם חלפו יותר משלוש שנים, טענת אי הגילוי חלשה בהרבה.
- להשוות בין השאלה ששאלו לבין המצב הרפואי שנטען שהוסתר. האם זה בדיוק מה שנשאל?
- לא לחתום על כתב ויתור ולא לקבל "פשרה" חלקית לפני בדיקה.
- לשים לב להתיישנות. תביעה לפי חוזה ביטוח מתיישנת ככלל בתוך שלוש שנים ממקרה הביטוח, ומכתב דחייה אינו עוצר את השעון.
הערה: כל מקרה נבחן לפי נוסח הפוליסה, נוסח שאלון הבריאות והנסיבות הרפואיות. הכללים שבדף הם הכללים הרגילים, ויש להם חריגים.
תביעת ביטוח חיים נדחתה?
אפשר לשלוח את מכתב הדחייה ואת הפוליסה ולקבל התייחסות ראשונית, ללא התחייבות.
