תביעת ביטוח סיעודי אחרי פטירת המבוטח: האם אפשר לתבוע גם כשכבר מאוחר
כן, ברוב המקרים. הזכות לתגמולי ביטוח סיעודי בגין התקופה שבה המבוטח היה סיעודי בחייו לא נעלמת עם פטירתו, והיא עוברת לעזבון. היורשים יכולים להגיש את התביעה בעצמם, גם אם המבוטח עצמו מעולם לא תבע, כל עוד התביעה לא התיישנה.
למה זה קורה כל כך הרבה
משפחות מטפלות בהורה סיעודי במשך חודשים ושנים, ולא יודעות שיש לו פוליסה סיעודית. לעיתים זו פוליסה פרטית שנקנתה לפני שנים, ולעיתים ביטוח סיעודי קבוצתי דרך קופת החולים. רק אחרי הפטירה, כשמסדרים את הניירת, מגלים שהיה ביטוח ושמעולם לא הוגשה תביעה.
הצעד הראשון: באתר "הר הביטוח" של משרד האוצר אפשר לאתר את הפוליסות שהיו למבוטח שנפטר, כולל ביטוח סיעודי. כדאי לבדוק גם את הביטוח הסיעודי של קופת החולים, שכמעט כל מבוטח בקופה היה חבר בו.
מה צריך להוכיח
- שהמבוטח היה במצב סיעודי לפי ההגדרה בפוליסה. בדרך כלל: תלות בזולת בחלק מפעולות היומיום, כמו רחצה, לבוש, אכילה, ניידות ושליטה בסוגרים, או תשישות נפש.
- ממתי. מועד תחילת המצב הסיעודי קובע גם את גובה התגמולים וגם את מניין ההתיישנות.
- שהפוליסה הייתה בתוקף באותה תקופה.
איך מוכיחים כשהמבוטח כבר לא כאן
הקושי המרכזי הוא שחברת הביטוח לא יכולה לשלוח מעריך לבדוק את המבוטח. לכן התביעה נשענת על תיעוד מהתקופה עצמה:
- התיק הרפואי מקופת החולים ומבתי החולים, כולל רישומי אחיות ומסמכי שחרור
- החלטות של המוסד לביטוח לאומי על גמלת סיעוד, אם התקבלו
- היתר העסקה של עובד זר או תיעוד של מטפל בבית
- הערכות תפקודיות, מכתבי רופא משפחה וגריאטר
- במקרה הצורך, חוות דעת רפואית שמנתחת את המצב בדיעבד לפי התיעוד
מי מגיש, ובאילו מסמכים
התביעה מוגשת בשם העזבון. לכן נדרש בדרך כלל צו ירושה או צו קיום צוואה, או מינוי מנהל עזבון, שמראה מי רשאי לפעול בשם המנוח.
אם המבוטח הגיש תביעה בחייו והיא עדיין תלויה, היורשים יכולים להמשיך אותה.
שימו לב להתיישנות
תביעה לפי חוזה ביטוח מתיישנת ככלל בתוך שלוש שנים ממקרה הביטוח. בביטוח סיעודי, בפוליסות שנכרתו או חודשו החל מסוף נובמבר 2020, התקופה ארוכה יותר ועומדת על חמש שנים. מקרה הביטוח הוא בדרך כלל המועד שבו המבוטח הפך לסיעודי, ולא מועד הפטירה.
המשמעות: אם המצב הסיעודי התחיל שנים לפני הפטירה, חלק מהתקופה עלול להיות מחוץ לטווח. לכן כדאי לפעול מהר ככל האפשר אחרי שמתגלה הפוליסה.
הערה: הגדרת "מצב סיעודי" ושיעור התגמולים משתנים בין פוליסות. הבדיקה מתחילה תמיד בנוסח הפוליסה שהייתה בתוקף בתקופה הרלוונטית.
גיליתם פוליסה סיעודית אחרי הפטירה?
אפשר לשלוח את מה שיש ביד ולקבל התייחסות ראשונית, ללא התחייבות.
קשור לנושא
רוצים שנבדוק את התיק?
בתביעת ביטוח סיעודי שלושה מסמכים קובעים כמעט תמיד: הפוליסה, דוח ההערכה התפקודית (ADL), וכל מכתב שהתקבל מחברת הביטוח. אפשר לשלוח אותם ולקבל בדיקה ראשונית של המצב.
או בטלפון 03-9011125 · משרד עורכי דין רן שפירא, חולון
