סירוב החזר בביטוח בריאות פרטי
סירוב להחזר על ניתוח, תרופה או טיפול נשען כמעט תמיד על אחד מארבעה נימוקים. זיהוי הנימוק הנכון קובע איזה מסמך יבטל את הסירוב.
ארבעת הנימוקים השכיחים
1. הטיפול אינו בסל הפוליסה. נבדק מול נספח הכיסויים ולא מול מה שנאמר בשיחת המכירה. אם ניתנה הצגה שונה בשיחה, כדאי לבקש את ההקלטה.
2. מצב רפואי קודם. טענה שהמצב היה קיים לפני ההצטרפות. כאן נכנסות לתמונה חובת הגילוי ותקופת האכשרה.
3. הטיפול אינו מוכר או ניסיוני. נימוק שכיח בתרופות ובטכנולוגיות חדשות. נבדק מול הגדרת הפוליסה ולא מול דעה רפואית כללית.
4. חובת מיצוי מול קופת החולים. חלק מהפוליסות דורשות פנייה מקדימה לקופה או לשב"ן. סירוב מסוג זה מתבטל לעיתים בהצגת מכתב דחייה מהקופה.
מה לאסוף
- נספח הכיסויים של הפוליסה, לא רק דף פרטי הביטוח
- מכתב הסירוב עם הנימוק המלא
- הפניה רפואית והנמקה של הרופא המטפל מדוע הטיפול נדרש
- מכתב דחייה מקופת החולים אם הפוליסה דורשת מיצוי
- קבלות מקוריות ופירוט הוצאות
לפני שמשלמים: בטיפולים יקרים כדאי לבקש מהחברה אישור מראש בכתב ולא להסתמך על אישור בעל פה. אישור שניתן בשיחה ולא תועד הוא מקור נפוץ למחלוקת.
מסלולי המשך
- פנייה חוזרת לחברה עם ההנמקה הרפואית החסרה
- פנייה לרשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון
- תביעה כספית בבית משפט, לרבות בתביעות קטנות בסכומים נמוכים
יש מכתב דחייה או ספק לגבי הזכאות?
אפשר לשלוח את הפוליסה ואת המכתב ולקבל התייחסות ראשונית, ללא התחייבות.
חלק ממדריך תביעות הביטוח
