סירוב החזר בביטוח בריאות פרטי
חברות ביטוח בריאות פרטיות מסרבות להחזרים על טיפולים, תרופות או ניתוחים לרוב על בסיס אחד מארבעה נימוקים שכיחים. נימוקים אלו כוללים בדרך כלל שהטיפול אינו בסל הפוליסה, מצב רפואי קודם, שהטיפול אינו מוכר או ניסיוני, או חובת מיצוי מול קופת החולים. זיהוי הנימוק הספציפי לסירוב הוא קריטי, שכן הוא קובע אילו מסמכים, כמו נספח הכיסויים של הפוליסה או מכתב דחייה מקופת החולים, יכולים לבטל את הסירוב.
ארבעת הנימוקים השכיחים
1. הטיפול אינו בסל הפוליסה. נבדק מול נספח הכיסויים ולא מול מה שנאמר בשיחת המכירה. אם ניתנה הצגה שונה בשיחה, כדאי לבקש את ההקלטה.
2. מצב רפואי קודם. טענה שהמצב היה קיים לפני ההצטרפות. כאן נכנסות לתמונה חובת הגילוי ותקופת האכשרה.
3. הטיפול אינו מוכר או ניסיוני. נימוק שכיח בתרופות ובטכנולוגיות חדשות. נבדק מול הגדרת הפוליסה ולא מול דעה רפואית כללית.
4. חובת מיצוי מול קופת החולים. חלק מהפוליסות דורשות פנייה מקדימה לקופה או לשב"ן. סירוב מסוג זה מתבטל לעיתים בהצגת מכתב דחייה מהקופה.
אילו מסמכים כדאי לאסוף במקרה של סירוב החזר בביטוח בריאות פרטי?
- במקרה של סירוב החזר בביטוח בריאות פרטי, כדאי לאסוף את המסמכים הבאים: נספח הכיסויים של הפוליסה (לא רק דף פרטי הביטוח), מכתב הסירוב עם הנימוק המלא, פניה רפואית והנמקה של הרופא המטפל מדוע הטיפול נדרש, מכתב דחייה מקופת החולים (אם הפוליסה דורשת מיצוי), וקבלות מקוריות ופירוט הוצאות. בנוסף, לפני שמשלמים על טיפולים יקרים, מומלץ לבקש מהחברה אישור מראש בכתב ולא להסתמך על אישור בעל פה, שכן אישור שניתן בשיחה ולא תועד הוא מקור נפוץ למחלוקת.
לפני שמשלמים: בטיפולים יקרים כדאי לבקש מהחברה אישור מראש בכתב ולא להסתמך על אישור בעל פה. אישור שניתן בשיחה ולא תועד הוא מקור נפוץ למחלוקת.
מהם מסלולי הפעולה לאחר סירוב החזר בביטוח בריאות פרטי?
- לאחר סירוב החזר בביטוח בריאות פרטי, מסלולי הפעולה האפשריים כוללים: פנייה חוזרת לחברה עם ההנמקה הרפואית החסרה, פנייה לרשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, ותביעה כספית בבית משפט, לרבות בתביעות קטנות בסכומים נמוכים.
יש מכתב דחייה או ספק לגבי הזכאות?
אפשר לשלוח את הפוליסה ואת המכתב ולקבל התייחסות ראשונית, ללא התחייבות.
חלק ממדריך תביעות הביטוח
