מילון מונחים: ביטוח סיעודי ותביעות סיעוד
ADL הן פעולות היומיום שהפוליסה בודקת, ותשישות נפש היא מסלול חלופי שאינו תלוי בתפקוד הפיזי. כאן מוסברים המונחים שחוזרים בפוליסה ובמכתב הדחייה.
לפי נושא
זכאות ותפקוד
- פעולות יומיום (ADL)
- קבוצת פעולות בסיסיות שהפוליסה בודקת אם המבוטח מסוגל לבצע בכוחות עצמו: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים, וניידות עצמית. מספר הפעולות הנדרש לזכאות נקבע בפוליסה ולא בחוק.
- תשישות נפש
- מסלול זכאות חלופי, שעניינו ירידה קוגניטיבית המחייבת השגחה. אינו תלוי ביכולת הפיזית, ולכן מבוטח שמתפקד פיזית עשוי להיות זכאי דרכו.
- מבחן תלות
- הבדיקה שקובעת באילו פעולות יומיום המבוטח תלוי בעזרת הזולת. יכולה להיערך מטעם חברת הביטוח או מטעם המוסד לביטוח לאומי, ולפי מבחנים שאינם זהים.
- הערכת תלות
- הדוח הכתוב שנערך בעקבות מבחן התלות. זהו לרוב המסמך המרכזי בתיק, ופערים בינו לבין הרשומה הרפואית הם מה שמכריע.
- עצמאות בביצוע
- המבחן אינו אם אפשר איכשהו לבצע פעולה, אלא אם אפשר לבצע אותה בכוחות עצמו, בבטחה ובלי עזרה או השגחה.
- השגחה
- נוכחות הנדרשת כדי למנוע סכנה, גם כשאין צורך בעזרה פיזית ממש. מרכיב מרכזי במסלול תשישות הנפש.
הפוליסה ותנאיה
- תקופת אכשרה
- פרק זמן מתחילת הביטוח שבמהלכו אין כיסוי, או שהכיסוי מוגבל. אורכה נקבע בפוליסה.
- תקופת המתנה
- פרק הזמן שבין קרות מקרה הביטוח לבין תחילת תשלום התגמולים. גם היא נקבעת בפוליסה.
- תקופת תגמול מרבית
- המשך המרבי שבו ישולמו תגמולים לפי הפוליסה. סיומה הוא אחת הסיבות הנפוצות להפסקת תשלום.
- פוליסת שיפוי
- פוליסה שמשלמת החזר כנגד הוצאות שהוצאו בפועל, ולכן דורשת קבלות ואסמכתאות.
- פוליסת פיצוי
- פוליסה שמשלמת סכום חודשי קבוע עם קרות מקרה הביטוח, בלי תלות בהוצאה בפועל.
- פוליסה קבוצתית
- ביטוח שנעשה עבור קבוצה, למשל עובדי מקום עבודה או חברי ארגון. תנאיה ותוקפה תלויים בהסכם הקבוצתי, והיא עשויה להסתיים כשההסכם מסתיים.
- פוליסה פרטית
- ביטוח אישי שנרכש ישירות מול חברת הביטוח, ואינו תלוי בהשתייכות לקבוצה.
- רצף ביטוחי
- שמירה על תקופות אכשרה וזכויות שנצברו במעבר בין פוליסות. מעבר בלי רצף עלול לאפס תקופות שכבר נצברו.
- חיתום
- תהליך הערכת הסיכון בעת ההצטרפות, שבסופו נקבעים תנאי הקבלה, החרגות ופרמיה.
- החרגה
- סייג בפוליסה שמוציא מצב רפואי מסוים מהכיסוי. חייב להיות מפורש בפוליסה.
- הצהרת בריאות
- טופס השאלות הרפואיות שממולא בעת ההצטרפות. נוסח השאלות בו הוא לב הדיון בכל טענת אי גילוי.
הגשת התביעה ובירורה
- מקרה הביטוח
- האירוע שמזכה בתגמולים לפי הפוליסה. בסיעוד זהו המועד שבו התקיימו תנאי הזכאות, ולא בהכרח מועד האבחנה. ממועד זה נמדדת גם ההתיישנות.
- בודק מטעם חברת הביטוח
- גורם שנשלח ומתוגמל על ידי חברת הביטוח כדי להעריך את התפקוד בבית המבוטח. הדוח שלו אינו קביל כאמת מוחלטת, וניתן להעמיד מולו הערכה מטעם המבוטח.
- ויתור על סודיות רפואית
- טופס שמתיר לחברת הביטוח לפנות לגורמים רפואיים. חברת הביטוח זכאית למידע הרלוונטי לתביעה, ולא בהכרח לכל ההיסטוריה הרפואית ולכל החיים.
- בירור ויישוב תביעה
- ההליך שחברת הביטוח מחויבת לנהל מרגע קבלת התביעה, לפי הנחיות הפיקוח, כולל לוחות זמנים ומסירת מידע למבוטח.
- אישור חלקי
- החלטה שמכירה בזכאות בשיעור נמוך מהמבוקש, או לתקופה מוגבלת. ניתנת לערעור בדיוק כמו דחייה מלאה.
דחייה וטענות חברת הביטוח
- מכתב דחייה
- ההודעה הכתובה שבה חברת הביטוח מסרבת לשלם. לפי הנחיות המפקח עליה לפרט בו את כל נימוקי הדחייה כבר בהזדמנות הראשונה.
- הרחבת חזית
- העלאת נימוק דחייה חדש בשלב מאוחר, שלא הופיע במכתב הדחייה. הפסיקה מגבילה זאת, והנטל להצדיק חריג מוטל על חברת הביטוח.
- חובת גילוי
- חובת המבוטח להשיב תשובה מלאה וכנה לשאלה שנשאל בכתב בעניין מהותי. אין חובת גילוי יזום על מה שלא נשאל.
- אי גילוי
- טענה שהמבוטח לא מסר מידע שנשאל עליו. אי גילוי רגיל אינו פוטר את חברת הביטוח מתשלום, אלא מזכה בתגמול יחסי.
- תגמול יחסי
- תשלום מופחת לפי היחס שבין הפרמיה ששולמה בפועל לבין הפרמיה שהייתה נגבית אילו נמסרו כל הפרטים.
- כוונת מרמה
- טענה חמורה שמאפשרת פטור מלא מתשלום. נטל ההוכחה לה מוטל על חברת הביטוח.
- מצב רפואי קודם
- מצב שהיה קיים לפני תחילת הביטוח. ההגדרה נקבעת בפוליסה, והיא לעיתים צרה בהרבה ממה שמכתב הדחייה מציג.
הליך משפטי ופיקוח
- התיישנות
- המועד שאחריו לא ניתן עוד להגיש תביעה. בביטוח: שלוש שנים ממקרה הביטוח, ובפוליסות סיעוד שנכרתו או חודשו מ-26 בנובמבר 2020 ואילך, חמש שנים. פנייה או ערעור מול חברת הביטוח אינם עוצרים את המרוץ.
- חוות דעת רפואית
- מסמך של רופא המפרט אבחנה, מגבלות ותפקוד. בתביעת סיעוד חוות דעת שמתייחסת לתפקוד היומיומי שווה יותר מאבחנה בלבד.
- מומחה מטעם בית המשפט
- רופא שממנה בית המשפט כדי לחוות דעה בלתי תלויה. חוות דעתו לרוב בעלת משקל מכריע בהליך.
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון
- הגוף המפקח על חברות הביטוח בישראל. הנחיותיו מחייבות את חברות הביטוח בהתנהלותן מול מבוטחים.
- פנייה לממונה על פניות הציבור
- ערוץ תלונה מול הפיקוח. אינו מחליף הליך משפטי ואינו עוצר את מרוץ ההתיישנות.
המסלול הציבורי
- גמלת סיעוד
- קצבה מהמוסד לביטוח לאומי לזכאים, שניתנת בעיקר בשירותים ולא בכסף. הליך נפרד לגמרי מהפוליסה הפרטית.
- היחס בין המסלולים
- אישור גמלת סיעוד אינו מחייב את חברת הביטוח הפרטית, ודחייה בביטוח הלאומי אינה חוסמת תביעה מול הפוליסה. אפשר להיות זכאי בשניהם במקביל.
- שימוש חוזר בחומר
- דוחות הערכת התלות והמסמכים שהוגשו בהליך אחד משמשים ראיה בהליך השני. כדאי לשמור כל מסמך משני ההליכים.
מאיפה ממשיכים
התמונה המלאה של ההליך נמצאת במדריך תביעות ביטוח סיעודי. לבדיקה עצמית: מבחן התלות. לחישוב מועדים: מחשבון ההתיישנות. ולרשימת הנימוקים שחברות הביטוח מעלות: עילות הדחייה של חברות הביטוח.
יש מכתב דחייה או ספק לגבי הזכאות?
אפשר לשלוח את הפוליסה ואת המכתב ולקבל התייחסות ראשונית, ללא התחייבות.
