מילון מונחים: ביטוח סיעודי ותביעות סיעוד
ADL הן פעולות היומיום שהפוליסה בודקת, ותשישות נפש היא מסלול חלופי שאינו תלוי בתפקוד הפיזי. כאן מוסברים המונחים שחוזרים בפוליסה ובמכתב הדחייה.
לפי נושא
מהם הקריטריונים לזכאות ותפקוד בביטוח סיעודי?
- פעולות יומיום (ADL)
- קבוצת פעולות בסיסיות שהפוליסה בודקת אם המבוטח מסוגל לבצע בכוחות עצמו: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים, וניידות עצמית. מספר הפעולות הנדרש לזכאות נקבע בפוליסה ולא בחוק.
- תשישות נפש
- מסלול זכאות חלופי, שעניינו ירידה קוגניטיבית המחייבת השגחה. אינו תלוי ביכולת הפיזית, ולכן מבוטח שמתפקד פיזית עשוי להיות זכאי דרכו.
- מבחן תלות
- הבדיקה שקובעת באילו פעולות יומיום המבוטח תלוי בעזרת הזולת. יכולה להיערך מטעם חברת הביטוח או מטעם המוסד לביטוח לאומי, ולפי מבחנים שאינם זהים.
- הערכת תלות
- הדוח הכתוב שנערך בעקבות מבחן התלות. זהו לרוב המסמך המרכזי בתיק, ופערים בינו לבין הרשומה הרפואית הם מה שמכריע.
- עצמאות בביצוע
- המבחן אינו אם אפשר איכשהו לבצע פעולה, אלא אם אפשר לבצע אותה בכוחות עצמו, בבטחה ובלי עזרה או השגחה.
- השגחה
- נוכחות הנדרשת כדי למנוע סכנה, גם כשאין צורך בעזרה פיזית ממש. מרכיב מרכזי במסלול תשישות הנפש.
מהם המונחים המרכזיים בפוליסת ביטוח סיעודי ותנאיה?
- תקופת אכשרה
- פרק זמן מתחילת הביטוח שבמהלכו אין כיסוי, או שהכיסוי מוגבל. אורכה נקבע בפוליסה.
- תקופת המתנה
- פרק הזמן שבין קרות מקרה הביטוח לבין תחילת תשלום התגמולים. גם היא נקבעת בפוליסה.
- תקופת תגמול מרבית
- המשך המרבי שבו ישולמו תגמולים לפי הפוליסה. סיומה הוא אחת הסיבות הנפוצות להפסקת תשלום.
- פוליסת שיפוי
- פוליסה שמשלמת החזר כנגד הוצאות שהוצאו בפועל, ולכן דורשת קבלות ואסמכתאות.
- פוליסת פיצוי
- פוליסה שמשלמת סכום חודשי קבוע עם קרות מקרה הביטוח, בלי תלות בהוצאה בפועל.
- פוליסה קבוצתית
- ביטוח שנעשה עבור קבוצה, למשל עובדי מקום עבודה או חברי ארגון. תנאיה ותוקפה תלויים בהסכם הקבוצתי, והיא עשויה להסתיים כשההסכם מסתיים.
- פוליסה פרטית
- ביטוח אישי שנרכש ישירות מול חברת הביטוח, ואינו תלוי בהשתייכות לקבוצה.
- רצף ביטוחי
- שמירה על תקופות אכשרה וזכויות שנצברו במעבר בין פוליסות. מעבר בלי רצף עלול לאפס תקופות שכבר נצברו.
- חיתום
- תהליך הערכת הסיכון בעת ההצטרפות, שבסופו נקבעים תנאי הקבלה, החרגות ופרמיה.
- החרגה
- סייג בפוליסה שמוציא מצב רפואי מסוים מהכיסוי. חייב להיות מפורש בפוליסה.
- הצהרת בריאות
- טופס השאלות הרפואיות שממולא בעת ההצטרפות. נוסח השאלות בו הוא לב הדיון בכל טענת אי גילוי.
מהם השלבים והמונחים בהגשת תביעת ביטוח סיעודי ובירורה?
- מקרה הביטוח
- האירוע שמזכה בתגמולים לפי הפוליסה. בסיעוד זהו המועד שבו התקיימו תנאי הזכאות, ולא בהכרח מועד האבחנה. ממועד זה נמדדת גם ההתיישנות.
- בודק מטעם חברת הביטוח
- גורם שנשלח ומתוגמל על ידי חברת הביטוח כדי להעריך את התפקוד בבית המבוטח. הדוח שלו אינו קביל כאמת מוחלטת, וניתן להעמיד מולו הערכה מטעם המבוטח.
- ויתור על סודיות רפואית
- טופס שמתיר לחברת הביטוח לפנות לגורמים רפואיים. חברת הביטוח זכאית למידע הרלוונטי לתביעה, ולא בהכרח לכל ההיסטוריה הרפואית ולכל החיים.
- בירור ויישוב תביעה
- ההליך שחברת הביטוח מחויבת לנהל מרגע קבלת התביעה, לפי הנחיות הפיקוח, כולל לוחות זמנים ומסירת מידע למבוטח.
- אישור חלקי
- החלטה שמכירה בזכאות בשיעור נמוך מהמבוקש, או לתקופה מוגבלת. ניתנת לערעור בדיוק כמו דחייה מלאה.
מהם המונחים הקשורים לדחיית תביעת ביטוח סיעודי וטענות חברת הביטוח?
- מכתב דחייה
- ההודעה הכתובה שבה חברת הביטוח מסרבת לשלם. לפי הנחיות המפקח עליה לפרט בו את כל נימוקי הדחייה כבר בהזדמנות הראשונה.
- הרחבת חזית
- העלאת נימוק דחייה חדש בשלב מאוחר, שלא הופיע במכתב הדחייה. הפסיקה מגבילה זאת, והנטל להצדיק חריג מוטל על חברת הביטוח.
- חובת גילוי
- חובת המבוטח להשיב תשובה מלאה וכנה לשאלה שנשאל בכתב בעניין מהותי. אין חובת גילוי יזום על מה שלא נשאל.
- אי גילוי
- טענה שהמבוטח לא מסר מידע שנשאל עליו. אי גילוי רגיל אינו פוטר את חברת הביטוח מתשלום, אלא מזכה בתגמול יחסי.
- תגמול יחסי
- תשלום מופחת לפי היחס שבין הפרמיה ששולמה בפועל לבין הפרמיה שהייתה נגבית אילו נמסרו כל הפרטים.
- כוונת מרמה
- טענה חמורה שמאפשרת פטור מלא מתשלום. נטל ההוכחה לה מוטל על חברת הביטוח.
- מצב רפואי קודם
- מצב שהיה קיים לפני תחילת הביטוח. ההגדרה נקבעת בפוליסה, והיא לעיתים צרה בהרבה ממה שמכתב הדחייה מציג.
מהם המונחים הקשורים להליך משפטי ופיקוח בתביעות ביטוח סיעודי?
- התיישנות
- המועד שאחריו לא ניתן עוד להגיש תביעה. בביטוח: שלוש שנים ממקרה הביטוח, ובפוליסות סיעוד שנכרתו או חודשו מ-26 בנובמבר 2020 ואילך, חמש שנים. פנייה או ערעור מול חברת הביטוח אינם עוצרים את המרוץ.
- חוות דעת רפואית
- מסמך של רופא המפרט אבחנה, מגבלות ותפקוד. בתביעת סיעוד חוות דעת שמתייחסת לתפקוד היומיומי שווה יותר מאבחנה בלבד.
- מומחה מטעם בית המשפט
- רופא שממנה בית המשפט כדי לחוות דעה בלתי תלויה. חוות דעתו לרוב בעלת משקל מכריע בהליך.
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון
- הגוף המפקח על חברות הביטוח בישראל. הנחיותיו מחייבות את חברות הביטוח בהתנהלותן מול מבוטחים.
- פנייה לממונה על פניות הציבור
- ערוץ תלונה מול הפיקוח. אינו מחליף הליך משפטי ואינו עוצר את מרוץ ההתיישנות.
מהו המסלול הציבורי לגמלת סיעוד וכיצד הוא קשור לביטוח פרטי?
- גמלת סיעוד
- קצבה מהמוסד לביטוח לאומי לזכאים, שניתנת בעיקר בשירותים ולא בכסף. הליך נפרד לגמרי מהפוליסה הפרטית.
- היחס בין המסלולים
- אישור גמלת סיעוד אינו מחייב את חברת הביטוח הפרטית, ודחייה בביטוח הלאומי אינה חוסמת תביעה מול הפוליסה. אפשר להיות זכאי בשניהם במקביל.
- שימוש חוזר בחומר
- דוחות הערכת התלות והמסמכים שהוגשו בהליך אחד משמשים ראיה בהליך השני. כדאי לשמור כל מסמך משני ההליכים.
היכן ניתן למצוא מידע נוסף על תביעות ביטוח סיעודי?
מידע נוסף על תביעות ביטוח סיעודי ניתן למצוא במדריך תביעות ביטוח סיעודי. לבדיקה עצמית, מומלץ לעיין במבחן התלות. לחישוב מועדים, קיים מחשבון ההתיישנות. לרשימת הנימוקים שחברות הביטוח מעלות, ניתן לעיין בעילות הדחייה של חברות הביטוח.
יש מכתב דחייה או ספק לגבי הזכאות?
אפשר לשלוח את הפוליסה ואת המכתב ולקבל התייחסות ראשונית, ללא התחייבות.
