עילות הדחייה של חברות הביטוח: הרשימה המלאה ומה עונים על כל אחת

• האם ההחרגה נמסרה למבוטח בכתב והוסברה לו — או שהיא הופיעה רק בנספח שלא הוצג?

• האם קיים קשר רפואי ממשי בין המצב הקודם לבין האירוע הנתבע, או שמדובר בשתי מערכות שונות?

• האם המצב הקודם היה בכלל ידוע למבוטח, או שאובחן רק בדיעבד?

• האם חלפה תקופה שבה ההחרגה פוקעת לפי תנאי הפוליסה?

• אם המבטח היה מתקשר בחוזה גם בידיעת האמת, אך בדמי ביטוח גבוהים יותר — הוא חייב בתגמולים יחסיים, לא פטור.

• רק אם מבטח סביר לא היה מתקשר כלל בשום תנאי — יש פטור. הנטל להוכיח זאת מוטל על חברת הביטוח.

• אם אי-הגילוי כלל לא השפיע על קרות מקרה הביטוח — המבטח חייב במלוא התגמולים.

נקודה מכרעת נוספת: איך נוסחה השאלה? שאלה עמומה, כללית או רחבה מדי לא יוצרת חובת גילוי. וכשההצהרה נמסרה טלפונית — יש הקלטה, ולעיתים קרובות היא מגלה שהשאלה כלל לא נשאלה כפי שנטען.

• האם המבוטח עבר מפוליסה קודמת אצל אותה חברה או אחרת? במעבר בין פוליסות, תקופת אכשרה שכבר נצברה לרוב לא מתאפסת.

• האם תקופת האכשרה הובלטה למבוטח בעת ההצטרפות, או נקברה בתנאים הכלליים?

• כלל הפרשנות נגד המנסח — כל עמימות בחריג מתפרשת לטובת המבוטח.

• חריג חייב להיות ברור, בולט וספציפי. חריג מוסתר או מנוסח באופן מטעה עלול להיפסל.

• נטל ההוכחה שהאירוע נכנס לגדר החריג מוטל על חברת הביטוח, לא על המבוטח.

• בתביעות אובדן כושר עבודה, ההגדרה הקריטית היא האם הפוליסה דורשת אובדן כושר לעיסוק הספציפי או לכל עיסוק סביר. ההבדל שווה מאות אלפי שקלים.

• "עיסוק סביר" נבחן לפי ההשכלה, ההכשרה והניסיון של המבוטח — לא לפי כל עבודה בשוק.

• בדוק אם הרופא שקבע מטעם חברת הביטוח הוא בכלל מומחה בתחום הרלוונטי.

• בדוק אם נעשה חישוב נכות משוקללת נכון — כשיש כמה ליקויים, החישוב אינו חיבור פשוט, וטעות כאן מורידה אחוזים משמעותיים.

• בדוק אם כל הליקויים נבדקו, או רק זה שנתבע במפורש.

• בדוק אם הופעלה תקנה המאפשרת הגדלת אחוזי הנכות בשל השפעה תפקודית-מקצועית.

• מתי בדיוק החל מרוץ ההתיישנות? בביטוח נכות או אובדן כושר עבודה, המועד אינו בהכרח יום התאונה אלא היום שבו התגבשה הנכות או שבו נודע למבוטח עליה.

• משא ומתן מול חברת הביטוח, או הבטחה שהתביעה "בבדיקה", עשויים להשעות את המרוץ או להקים מניעות.

• בביטוח לקטין קיימים כללים מיוחדים.

אם אתה קרוב לשלוש שנים — אל תמתין יום נוסף. זו לא עילה שאפשר לתקן בדיעבד.

בדיקת מועד ההתיישנות במחשבון ההתיישנות של המשרד ←

• דרוש מחברת הביטוח להציג את מכתבי ההתראה ואת אישורי המשלוח.

• בדוק אם הפרמיה נגבתה בפועל מהחשבון גם אחרי מועד ה"ביטול" — גבייה כזו מעידה שהפוליסה היתה חיה.

• דרוש את החומר הגולמי המלא, לא רק את הקטעים הנבחרים, ואת יומן החקירה.

• מוגבלות תפקודית אינה שיתוק. אדם שמסוגל להרים סל לדקה אינו בהכרח מסוגל לעבוד שמונה שעות ביום.

• בדוק אם החקירה חצתה את גבולות חוק הגנת הפרטיות — צילום בתוך בית או חצר פרטית עלול להיפסל.

• הצג את התמונה התפקודית המלאה: ימים טובים וימים רעים הם מאפיין של רוב הנכויות.