עורך דין לדחיית תביעות סיעוד
משרד עו״ד רן שפירא מייצג מבוטחים ובני משפחה מול חברות הביטוח בתביעות סיעוד שנדחו — פוליסות פרטיות, פוליסות קבוצתיות, וערעורים על קביעת מבחן התלות. בדיקת מכתב הדחייה ודוח ההערכה — ללא התחייבות.
למי הדף הזה מיועד
למה תביעות סיעוד נדחות — ומה עושים עם זה
| נימוק הדחייה | מה המשרד עושה מולו |
|---|---|
| "אינו עומד במבחן התלות" | משיגים את דוח ההערכה שעליו נשענה ההחלטה, ומזמינים הערכה תפקודית נגדית — גריאטר או מרפא בעיסוק — שנעשית לעומק ולא בביקור של ארבעים דקות. זו הראיה שמפרקת את קביעת ה"שתיים במקום שלוש". |
| "לא הוכחה תשישות נפש" | מבחני קוגניציה קצרים רגישים ליום ולשעה. נבנה תיק על אבחון נוירו-קוגניטיבי מלא ועל תיעוד ההשגחה הנדרשת בפועל. |
| "אי-גילוי" / "מצב רפואי קודם" | סעיף 7 לחוק חוזה הביטוח אינו נותן פטור מלא אלא מדרג. פטור מלא מחייב את חברת הביטוח להוכיח שמבטח סביר לא היה מבטח כלל — נטל כבד. נבדק גם איך נוסחה השאלה בהצהרה, ואם ההצהרה נמסרה טלפונית — יש הקלטה. |
| ממצאי חוקר פרטי | נדרש החומר הגולמי המלא ויומן החקירה, ולא רק הקטעים שנבחרו. נבחן אם החקירה חצתה את גבולות חוק הגנת הפרטיות. |
| "חריג בפוליסה" | נטל ההוכחה שהמקרה נכנס לגדר החריג מוטל על חברת הביטוח, וכל עמימות בניסוח מתפרשת לטובת המבוטח — חוזה הביטוח נוסח על ידה. |
| "תקופת אכשרה" | נבדק מועד תחילת הכיסוי בפועל, והאם נצברה תקופה בפוליסה קודמת שממנה עבר המבוטח. |
| "התיישנות" | ההתיישנות בביטוח היא שלוש שנים (בביטוח סיעודי, אובדן כושר עבודה, מחלות ואשפוז וביטוח חיים: חמש שנים, בפוליסות שנרכשו או חודשו מנובמבר 2020 ואילך) — אך תגמולי סיעוד הם קצבה חודשית מתמשכת, וכל תשלום חודשי עשוי להיבחן כעילה עצמאית. גם אחרי שלוש שנים מהדחייה הראשונה ייתכן שקיימת זכות לתקופה האחרונה. |
איך זה עובד — שלב אחר שלב
1שיחה ראשונה ובדיקת המסמכים — ללא התחייבות
שולחים את מכתב הדחייה ואת דוח ההערכה התפקודית, אם התקבל. לרוב אפשר לומר כבר בשלב הזה אם יש כיוון, מה חסר, ומה המועדים שרצים. אם אין תיק — נאמר לכם את זה, ולא תשלמו על בדיקה מיותרת.
2דרישת תיק התביעה המלא מחברת הביטוח
לא רק מכתב הדחייה: דוח ההערכה במלואו, זהות המעריך והכשרתו, חוות דעת רפואיות שנעשו, וכל מסמך שעליו נשענה ההחלטה. חלק מהתיקים נשברים כבר כאן — כשמתברר על מה בדיוק התבססה הדחייה.
3הערכה תפקודית נגדית
זו הראיה המרכזית. גריאטר או מרפא בעיסוק בוחן את התפקוד לעומק — לא בביקור קצר שבו המבוטח משתדל להראות שהוא מסתדר, אלא מול תמונה מלאה של יום רגיל.
4איסוף התיעוד היומיומי
מכתבי שחרור, סיכומי ביקור אצל רופא המשפחה, מרשמים, אביזרי עזר שנרכשו, הסדרי טיפול ותצהירי בני משפחה. אלה שמתרגמים "הוא לא מסתדר" למסמכים.
5ערעור מנומק, ובמקביל היערכות לתביעה
ערעור לחברת הביטוח, ובמידת הצורך פנייה לממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון. שימו לב: פנייה לממונה אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות, ולכן היא מתנהלת במקביל להיערכות לתביעה — לא במקומה.
הפוליסה או שם החברה ומספר הפוליסה · מסמכים רפואיים עדכניים ·
ואם יש — רשימה של כל הפוליסות הקיימות. רבים מחזיקים בו-זמנית בפוליסה
דרך הקופה ובפוליסה פרטית ואינם יודעים. בביטוח סיעודי, שהוא ביטוח סכום, כל
פוליסה משלמת בנפרד ובמקביל.
בדיקה עצמית לפני שמרימים טלפון
אם אתם עדיין לא בטוחים אם ההורה עומד בסף — אפשר לבדוק לבד, בלי למסור פרטים:
- בדיקת מבחן התלות — שש פעולות היומיום ותשישות נפש, ומה המשמעות של התוצאה
- מחשבון התיישנות — כמה זמן באמת נשאר להגיש
- 13 עילות הדחייה של חברות הביטוח — ומה עונים על כל אחת
יש בידכם מכתב דחייה?
שלחו אותו ואת דוח ההערכה — לרוב אפשר לומר תוך זמן קצר אם יש כיוון. ללא התחייבות.
שאלות נפוצות
מתי כדאי לפנות לעורך דין בתביעת סיעוד?
מוקדם ככל האפשר, ורצוי לפני הערכת התלות ולא רק אחרי הדחייה. ההערכה היא הרגע שמכריע את התיק, והיערכות נכונה אליה — נוכחות בן משפחה, תיעוד תפקודי מוקדם, תיאור מדויק של יום רגיל — שווה יותר מכל ערעור בדיעבד. מי שכבר נדחה: ההערכה הבאה חשובה מהקודמת, ואין להגיע אליה לא מוכנים פעמיים.
נדחיתי כי קבעו שאני מסוגל לבצע ארבע פעולות. אפשר לערער?
כן. הקביעה נשענת על הערכה קצרה מטעם חברת הביטוח, והיא ניתנת לסתירה בהערכה תפקודית נגדית של גריאטר או מרפא בעיסוק. הצעד הראשון הוא לדרוש את דוח ההערכה עצמו — הוא הבסיס לכל ערעור, ורבים כלל לא מבקשים אותו.
כמה זמן יש לי להגיש תביעה נגד חברת הביטוח?
שלוש שנים (ולעיתים חמש, בהתאם לענף הביטוח ולמועד הפוליסה) בלבד, לפי סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח — ולא שבע כמו בנזיקין. עם זאת, תגמולי סיעוד הם קצבה חודשית מתמשכת, וכל תשלום חודשי עשוי להיבחן כעילה עצמאית. גם כשעברו יותר משלוש שנים מהדחייה הראשונה, ייתכן שקיימת זכות ביחס לתקופה האחרונה — וכדאי לבדוק ולא להניח שהכול אבד.
שלחו חוקר פרטי. זה סוגר את התיק?
לא. קטעי צילום קצרים אינם מלמדים על יכולת תפקוד לאורך יום שלם, ובהליך ניתן לדרוש את החומר הגולמי המלא ואת יומן החקירה. חשוב לא למסור גרסה נוספת בטלפון ולא להיענות לחקירה לפני ייעוץ — כל שיחה מוקלטת.
ההורה שלי חולה דמנציה אבל מתפקד גופנית. יש זכאות?
ייתכן בהחלט. תשישות נפש היא מסלול זכאות עצמאי, ולא תנאי נוסף על התפקוד הגופני. אדם שקם, הולך ומתלבש בכוחות עצמו אך אינו יכול להישאר לבד — עשוי להיות זכאי דרך המסלול הזה. דחייה במסלול התפקודי אינה סוגרת אותו.
מה ההבדל בין ביטוח סיעודי לגמלת סיעוד מהביטוח הלאומי?
שתי מערכות נפרדות לחלוטין: גמלת סיעוד היא זכות סוציאלית הניתנת לרוב כשעות טיפול, ואילו ביטוח סיעודי הוא פוליסה פרטית או קבוצתית שמשלמת תגמול כספי. סף הזכאות, הגורם המחליט ודרך הערעור שונים. אפשר ונכון למצות את שני המסלולים במקביל.
המדריך המלא לתביעות ביטוח סיעודי, להורדה חינם
12 עמודים: מבחן התלות, מסלול תשישות הנפש, ההיערכות לביקור הבודק, שמונה סיבות הדחייה השכיחות, צ׳קליסט מסמכים ומילון מונחים.
