מי נחשב סיעודי בביטוח סיעודי?

ביטוח סיעודי נועד להעניק רשת ביטחון כלכלית ברגעים הקשים ביותר – כאשר אדם מאבד את היכולת לתפקד באופן עצמאי וזקוק לעזרת הזולת. אבל השאלה הגדולה שמעסיקה רבים היא: מי בעצם נחשב סיעודי לפי הפוליסה, ומתי ניתן להגיש תביעת סיעוד?

לאחרונה נכנסו גם שינויים משמעותיים בהגדרה הרשמית של מצב סיעודי, בעקבות חוזר חדש של המפקח על הביטוח. שינויים אלה משפיעים על הדרך שבה נבדקת זכאות של מבוטחים לקבל תגמולים. במאמר זה נסביר בצורה פשוטה וברורה ככל הניתן, מהי ההגדרה של סיעודי, מה הקריטריונים המרכזיים, אילו שינויים נעשו לאחרונה, ומה חשוב לדעת לפני שמגישים תביעה מול חברת הביטוח.

ההגדרה הקלאסית – מבחן ADL

במרבית הפוליסות בישראל, מבוטח נחשב סיעודי אם הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו פעולות יומיומיות בסיסיות, המכונות מבחן ADL (Activities of Daily Living). מדובר בשש פעולות מרכזיות:

1. קימה ושכיבה – מעבר ממצב שכיבה לישיבה או לעמידה.

2. לבוש ופשיטה – היכולת להתלבש ולהתפשט באופן עצמאי.

3. רחצה – שמירה על היגיינה אישית ויכולת להתקלח.

4. אכילה ושתייה – הכנסת מזון ושתייה לגוף ללא עזרה.

5. שליטה על סוגרים – שליטה בשתן ובצואה.

6. ניידות – היכולת לנוע ממקום למקום בבית ובסביבתו.

בדרך כלל, אדם נחשב סיעודי אם הוא לא מסוגל לבצע שלוש מתוך שש הפעולות האלו בכוחות עצמו.

מצב של "תשוש נפש"

מעבר לקושי פיזי, קיימת גם הגדרה נוספת – תשישות נפש. זהו מצב שבו האדם מסוגל פיזית לבצע חלק מהפעולות, אך מצבו הקוגניטיבי (למשל עקב דמנציה או אלצהיימר) מחייב השגחה מתמדת. גם כאן, הפוליסות מכירות בכך כמצב סיעודי לכל דבר וזאת כתנאי בפני עצמו ללא תלות בתנאי ה – ADL.

השינוי האחרון בחוזר המפקח על הביטוח

בסוף שנת 2023 פרסם המפקח על הביטוח חוזר חדש שמטרתו להסדיר את תחום הביטוח הסיעודי, בעיקר בפוליסות הקבוצתיות (כמו אלו שנמכרות דרך קופות החולים).

מה השתנה בפועל?

• בדיקה קפדנית יותר – החוזר הדגיש קריטריונים ברורים יותר לאופן ביצוע בדיקות התלות, מה שמקשה לעיתים על מבוטחים לעמוד בדרישות.

• התמקדות בפרטים קטנים – בחלק מהמקרים נבדקת היכולת לבצע פעולה באופן חלקי, ולא רק באופן מלא. לדוגמה: אם המבוטח מצליח להרים את היד כדי להתחיל להתלבש – ייתכן שיטענו שהוא "מתפקד" גם אם הוא לא מסוגל להשלים את כל הפעולה.

• שקיפות מוגברת – חברות הביטוח מחויבות לפרסם את הקריטריונים ואת המבחנים, כדי שהמבוטחים ידעו מראש כיצד תיבחן התביעה.

בפועל, השינוי הזה עלול להקשות על מבוטחים רבים שמתקשים באופן מהותי בחיי היומיום, אך לא מצליחים לעמוד בקריטריונים הצרים כפי שחברות הביטוח מפרשות אותם.

טעויות נפוצות בהגשת תביעת סיעוד

רבים נתקלים בבעיות מול חברות הביטוח כאשר הם מגישים תביעת סיעוד:

• מסמכים לא עדכניים – חברת הביטוח דורשת חוות דעת רפואיות עדכניות, ולעיתים דוחה את התביעה אם המסמכים ישנים.

• פרשנות מחמירה – גם אם בפועל המבוטח תלוי בעזרת הזולת, חברת הביטוח עלולה לקבוע שהוא "מתפקד" לפי ההגדרה הצרה.

• טענת אי גילוי – חברות רבות טוענות שהמבוטח לא הצהיר על מצב רפואי קודם כדי להצדיק דחייה.

איך אפשר להיערך בצורה נכונה?

1. איסוף מסמכים רפואיים מפורטים – כדאי להצטייד בחוות דעת גריאטר, נוירולוג או פסיכוגריאטר, בהתאם למצב.

2. תיעוד יומיומי – בני משפחה ומטפלים יכולים לתעד ביומן, בתמונות או בסרטונים את הקשיים בפעולות היומיום.

3. בדיקה מקדימה – לעיתים כדאי לבצע הערכת תלות באופן פרטי, כדי להבין את מצב הזכאות עוד לפני הפנייה לחברת הביטוח.

4. פנייה לייעוץ משפטי – כאן מגיע השלב הקריטי: ליווי של עורך דין תביעות סיעוד.

למה חשוב ליווי של עורך דין סיעוד?

תביעות ביטוח סיעודי הן מהמורכבות ביותר בעולם הביטוח. לחברות הביטוח יש מערך משפטי ורפואי מקצועי, והן משתמשות בכלים מתקדמים כדי לדחות תביעות. עורך דין סיעוד שמתמחה בתחום יודע לזהות מתי הדחייה נעשתה שלא בצדק, כיצד לערער על החלטות, ואיך להציג את הראיות בצורה שתואמת את לשון הפוליסה ואת הדין.

במקרים רבים, ליווי משפטי כבר מהשלב הראשון של הכנת התביעה מונע עיכובים ודחיות, ומגדיל משמעותית את הסיכוי לקבלת תגמולי ביטוח במהירות.

סיכום

ההגדרה של מי נחשב סיעודי בביטוח סיעודי נשענת על מבחן ADL ועל מצב של תשישות נפש, אך השינויים האחרונים בחוזר המפקח על הביטוח הפכו את הבדיקות למורכבות ומצמצמות יותר. עבור מבוטחים ובני משפחותיהם מדובר בתקופה קשה גם כך, ולכן חשוב להבין את הכללים, להיערך נכון עם מסמכים ותיעוד, ובעיקר – לא להישאר לבד מול חברות הביטוח.

אם אתם מתמודדים עם תביעת סיעוד או דחייה מצד חברת הביטוח, מומלץ בחום להיעזר בשירותיו של עורך דין ביטוח סיעודי בעל ניסיון. זהו הצעד שיכול לעשות את ההבדל בין דחייה מתסכלת לבין קבלת הפיצוי שמגיע לכם ברגע האמת.