עודכן: אוקטובר 2026 · משרד עורכי דין רן שפירא, מרכז עזריאלי חולון
עורך הדין רן שפירא ייצג בעבר חברות ביטוח, קופות חולים ובתי חולים, ומייצג היום נפגעים ומבוטחים בלבד. ההיכרות עם שני צידי המתרס מסייעת לצפות מראש את קו ההגנה של המבטחת.
משרד עורכי דין רן שפירא מייצג תושבי בת ים בתביעות ביטוח סיעודי מול חברות הביטוח, קופות החולים והביטוח הלאומי, ממשרדו בעזריאלי חולון: נסיעה קצרה מכל שכונות העיר. אם קיבלתם מכתב דחייה, שני הדברים שקובעים את רוב ההמשך הם מה בדיוק כתוב בו ומתי קרה מקרה הביטוח: ההתיישנות בתביעות ביטוח היא שלוש שנים בלבד.
בת ים היא אחת הערים המבוגרות בישראל, ולכן גם אחת שבהן תביעות סיעוד נפוצות במיוחד, וגם דחיות. חלק ניכר מהמבוטחים כאן מחזיקים פוליסות ותיקות מאוד, חלקן דרך ועדי עובדים או ארגונים, ולא מעט משפחות כלל אינן יודעות שקיימת פוליסה. בדיקה מול הר הביטוח היא לעיתים קרובות הצעד הראשון שמגלה זכאות שלמה.
מהם ארבעת המסלולים לתביעות סיעוד, והאם דחייה באחד משפיעה על האחרים?
תביעות סיעוד בישראל כוללות מספר מסלולים, כגון פוליסות פרטיות, קבוצתיות, קופת חולים וגמלת סיעוד מהביטוח הלאומי. חברות הביטוח דוחות תביעות אלו לרוב עקב אי-עמידה במבחן ה-ADL, תשישות נפש, מצב רפואי קודם, אי גילוי בהצהרת הבריאות או תקופת אכשרה. בבת ים, אחת הערים המבוגרות בישראל, תביעות סיעוד ודחיות נפוצות במיוחד, כאשר ההתיישנות עליהן היא שלוש שנים ממועד קרות מקרה הביטוח.
| המסלול | מה חשוב לדעת |
|---|---|
| פוליסת סיעוד פרטית | הקובע הוא נוסח הפוליסה, לא ההתרשמות הכללית ממצב המבוטח. פוליסות ישנות נוטות דווקא להגדרות רחבות יותר. |
| ביטוח סיעודי קבוצתי | דרך מקום עבודה, ועד או ארגון גמלאים. זה המסלול שהכי הרבה משפחות מפספסות. |
| סיעוד של קופת החולים | ההגדרות בפוליסה הקבוצתית של הקופה שונות מאלה של פוליסה פרטית, ולכן דחייה שם אינה מלמדת על הפרטית. |
| גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי | מבחן תפקודי נפרד לגמרי. אפשר להיות זכאי כאן גם אחרי דחייה של מבטחת, ולהפך. |
למה דוחות: חמש העילות שחוזרות
- אי עמידה במבחן ה-ADL. הפוליסה דורשת אי-תלות במספר מוגדר של פעולות יומיום, לרוב שלוש מתוך שש. הפער בין מה שכתוב בתיק הרפואי לבין התפקוד בפועל הוא לב המחלוקת.
- תשישות נפש. עילה נפרדת שאינה תלויה ב-ADL. נדחית הרבה, לעיתים בטענה שהמבוטח "מתפקד": למרות שהמבחן המשפטי שונה.
- מצב רפואי קודם. לבדוק אם ההחרגה נוסחה כדין והובלטה, אם היא תחומה בזמן, ואם המצב הקודם הוא באמת הגורם.
- אי גילוי בהצהרת הבריאות. לא רק מה לא נמסר, אלא גם האם השאלה הייתה ברורה והאם יש קשר למצב שקרה בפועל.
- תקופת אכשרה. מתי החלה הפוליסה ומתי התגבש המצב הסיעודי, בלוח זמנים מתועד.
כלל שכדאי להכיר: לפי הנחיות המפקח על הביטוח, מבטחת שדוחה תביעה חייבת לפרט את כל נימוקי הדחייה כבר במכתב הראשון, וככלל לא תוכל להוסיף נימוק חדש בהמשך. שמרו את מכתב הדחייה בשלמותו: הוא המסמך החשוב בתיק.
שאלות ותשובות: תושבי בת ים
אמא בדיור מוגן ואני לא פנוי לרוץ בין משרדים.
רוב העבודה בתיק סיעוד היא מסמכים: תיק רפואי, תיעוד תפקודי, פוליסה. המשרד נמצא בעזריאלי חולון, דקות מבת ים, וכשנדרשת פגישה פיזית אפשר לקיים אותה במקום שבו נמצא המטופל.
יש פוליסה אבל אנחנו לא בטוחים איפה ובאיזו חברה.
זה מצב נפוץ מאוד, במיוחד בפוליסות ותיקות ובביטוחים קבוצתיים. אפשר לאתר את כל הביטוחים הקיימים על שם המבוטח, וזה הצעד הראשון לפני כל דבר אחר.
כמה זמן יש לי?
שלוש שנים ממועד קרות מקרה הביטוח, ולא ממועד הדחייה. כשהמצב הסיעודי התפתח בהדרגה, מועד ה"קרות" הוא עצמו שאלה משפטית, וכדאי לברר אותה מוקדם ולא אחרי שנתיים.
כבר דחו אותנו פעם אחת. יש טעם לנסות שוב?
דחייה היא עמדה של חברת הביטוח, לא הכרעה. חלק ניכר מהתביעות הנדחות מתקבלות בהמשך: בפנייה חוזרת מנומקת, בפנייה ליחידה לפניות הציבור ברשות שוק ההון, או בהליך משפטי.
רוצים להעמיק לפני שמחליטים על עורך דין לתביעות סיעוד?
- מדריך בחירת עורך דין לתביעות סיעוד 2026
- מדריך בחירת עורך דין לדחיית תביעת ביטוח
- עורך דין תביעות סיעוד בחולון
- דחיית תביעת סיעוד: מה עושים
משרד עורכי דין רן שפירא
רח' הרוקמים 26, מרכז עזריאלי חולון (בניין B), מיקוד 5885849
טלפון 03-9011125 · פקס 03-9011411 · office@ranshapira.co.il
