נכות מתאונה בפוליסת ביטוח: פיצוי חד פעמי לפי אחוזים
שלושה מקורות נפרדים באותה תאונה:
נכות מתאונה בפוליסת ביטוח היא כיסוי המשלם סכום חד פעמי למבוטח, המחושב לפי אחוזי הנכות שנקבעו לו כפול סכום הביטוח הנקוב בפוליסה. פיצוי זה נפרד לחלוטין מתשלומים מביטוח לאומי או מתביעת נזיקין, וניתן לקבל את שלושתם במקביל. קביעת אחוזי הנכות מתבצעת לרוב בהתאם לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי, אך לעיתים הפוליסה כוללת טבלאות משלה לאיברים מסוימים, מה שהופך את קריאת הפוליסה לחיונית. חישוב נכות משוקללת במקרה של מספר ליקויים הוא קריטי, שכן 20% ועוד 20% אינם 40% אלא 36%, וטעות בחישוב זה היא מקור נפוץ לתשלום חסר.
- ביטוח לאומי אם מדובר בתאונת עבודה או בנכות כללית
- תביעת נזיקין נגד הגורם האחראי
- פוליסה פרטית של נכות מתאונה, שמשלמת לפי אחוזים ללא קשר לאשמה
קבלת תשלום ממקור אחד אינה שוללת את האחרים, אם כי בין ביטוח לאומי לבין תביעת נזיקין קיימים כללי ניכוי.
איך מחושב הסכום
הפוליסה נוקבת בסכום ביטוח, למשל 500,000 שקלים. הפיצוי הוא אחוז הנכות כפול סכום הביטוח. נכות של 20% תניב 100,000 שקלים. לכן קביעת אחוז הנכות היא כל התיק.
לפי איזה מבחן נקבעים האחוזים
רוב הפוליסות מפנות לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי, אותו לוח ליקויים שמשמש בוועדות רפואיות. חלק מהפוליסות כוללות טבלה משלהן לאיברים מסוימים. זה פרט שחייבים לקרוא בפוליסה, כי אותה פגיעה מקבלת אחוזים שונים בטבלאות שונות.
נכות משוקללת: כשיש כמה ליקויים, הם אינם מחוברים בחיבור פשוט. 20% ועוד 20% אינם 40% אלא 36%. חישוב שגוי כאן הוא מקור נפוץ לתשלום חסר.
הגדרת תאונה בפוליסה
הפוליסה מגדירה תאונה כאירוע פתאומי, חיצוני ובלתי צפוי שגרם לחבלה גופנית. ההגדרה הזו היא מקור למחלוקות: פגיעת מאמץ מצטבר, החמרה של מצב קיים בעקבות אירוע, או אירוע רפואי שקרה במהלך פעילות. בכל אחד מהמקרים הללו יש לבחון את הנוסח המדויק.
מה לאסוף
- תיעוד מיידי מחדר מיון או מרופא, מקרוב ככל האפשר למועד
- הפוליסה והנספח שמפרט את טבלת האחוזים
- מסמכים רפואיים על מצב סופי ולא על שלב זמני בשיקום
- חוות דעת של מומחה רפואי בתחום הפגיעה
יש מכתב דחייה או ספק לגבי הזכאות?
אפשר לשלוח את הפוליסה ואת המכתב ולקבל התייחסות ראשונית, ללא התחייבות.
חלק ממדריך תביעות הביטוח
