נכות מתאונה בפוליסת ביטוח: מדריך לקבלת פיצוי חד פעמי לפי אחוזים
שלושה מקורות נפרדים באותה תאונה:
כיסוי נכות מתאונה בפוליסת ביטוח פרטית מעניק פיצוי חד פעמי למבוטח שנפגע בתאונה, ללא קשר לאשמה. הפיצוי מחושב כאחוז הנכות שנקבע כפול סכום הביטוח הנקוב בפוליסה, לדוגמה, נכות של 20% על סכום ביטוח של 500,000 שקלים תניב 100,000 שקלים. אחוזי הנכות נקבעים לרוב על פי לוח הליקויים של תקנות הביטוח הלאומי, והכיסוי נפרד לחלוטין מפיצויים מביטוח לאומי או מתביעת נזיקין.
- ביטוח לאומי אם מדובר בתאונת עבודה או בנכות כללית
- תביעת נזיקין נגד הגורם האחראי
- פוליסה פרטית של נכות מתאונה, שמשלמת לפי אחוזים ללא קשר לאשמה
קבלת תשלום ממקור אחד אינה שוללת את האחרים, אם כי בין ביטוח לאומי לבין תביעת נזיקין קיימים כללי ניכוי.
איך מחושב הסכום
הפוליסה נוקבת בסכום ביטוח, למשל 500,000 שקלים. הפיצוי הוא אחוז הנכות כפול סכום הביטוח. נכות של 20% תניב 100,000 שקלים. לכן קביעת אחוז הנכות היא כל התיק.
לפי איזה מבחן נקבעים האחוזים
רוב הפוליסות מפנות לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי, אותו לוח ליקויים שמשמש בוועדות רפואיות. חלק מהפוליסות כוללות טבלה משלהן לאיברים מסוימים. זה פרט שחייבים לקרוא בפוליסה, כי אותה פגיעה מקבלת אחוזים שונים בטבלאות שונות.
נכות משוקללת: כשיש כמה ליקויים, הם אינם מחוברים בחיבור פשוט. 20% ועוד 20% אינם 40% אלא 36%. חישוב שגוי כאן הוא מקור נפוץ לתשלום חסר.
הגדרת תאונה בפוליסה
הפוליסה מגדירה תאונה כאירוע פתאומי, חיצוני ובלתי צפוי שגרם לחבלה גופנית. ההגדרה הזו היא מקור למחלוקות: פגיעת מאמץ מצטבר, החמרה של מצב קיים בעקבות אירוע, או אירוע רפואי שקרה במהלך פעילות. בכל אחד מהמקרים הללו יש לבחון את הנוסח המדויק.
אילו מסמכים יש לאסוף לתביעת נכות מתאונה?
- תיעוד מיידי מחדר מיון או מרופא, מקרוב ככל האפשר למועד
- הפוליסה והנספח שמפרט את טבלת האחוזים
- מסמכים רפואיים על מצב סופי ולא על שלב זמני בשיקום
- חוות דעת של מומחה רפואי בתחום הפגיעה
יש מכתב דחייה או ספק לגבי הזכאות?
אפשר לשלוח את הפוליסה ואת המכתב ולקבל התייחסות ראשונית, ללא התחייבות.
חלק ממדריך תביעות הביטוח
