מה לעשות אם תגמולי הסיעוד הופסקו אחרי שכבר אושרו
כאשר תגמולי סיעוד מאושרים מופסקים, חברת הביטוח טוענת לשינוי במצב המבוטח, סיום תקופת התגמול או גילוי מידע חדש. במקרה כזה, יש לדרוש בכתב את הנימוק המלא להפסקה ואת הדוחות עליהם היא נשענת, ולהשוות אותם לדוחות קודמים ולרשומות רפואיות. חשוב להמשיך בתיעוד רפואי שוטף ולאסוף הערכה תפקודית עדכנית מטעמכם, שכן לעיתים השינוי הוא רק בזהות הבודק ולא במצב הסיעודי עצמו. יש לזכור כי התיישנות התביעה ממשיכה לרוץ, לרוב שלוש שנים ממועד הפסקת התשלום, או חמש שנים בפוליסות שנכרתו או חודשו מ-26 בנובמבר 2020 ואילך.
הפסקה אינה אותו דבר כמו דחייה
כשחברת הביטוח מפסיקה תשלום שכבר אושר, היא למעשה טוענת שחל שינוי: שמצבו של המבוטח השתפר, שתקופת התגמול בפוליסה הסתיימה, או שהתגלה משהו חדש. כל אחת מהטענות האלה נבדקת אחרת, ולכן הצעד הראשון הוא לדעת מה בדיוק נטען.
שלוש הסיבות הנפוצות, ומה בודקים בכל אחת
- "חל שיפור במצב". בדקו על מה נשענת הקביעה. אם היא נשענת על ביקור בודק חדש, השוו את הדוח החדש לדוח הקודם ולרשומה הרפואית. שיפור אמיתי אמור להשתקף גם ברשומות של הרופא המטפל, לא רק בדוח של הבודק.
- "תקופת התגמול הסתיימה". זו טענה חוזית ולא רפואית. הוציאו את הפוליסה ובדקו מה בדיוק היא קובעת לגבי משך התגמול, ואם יש הבדל בין מסלול תפקודי למסלול תשישות נפש.
- "התגלה מידע חדש". כאן נכנסות טענות של אי גילוי או מצב רפואי קודם. חברת הביטוח מוגבלת בהעלאת נימוק חדש שלא הופיע בהחלטה המקורית, והנטל להצדיק זאת עליה.
מה עושים, לפי הסדר
- אל תפסיקו את הטיפול והתיעוד. המשך רישום רפואי שוטף הוא מה שמוכיח שהמצב לא השתנה.
- דרשו בכתב את ההנמקה המלאה ואת הדוחות. כולל דוח הבודק במלואו, לא רק את השורה התחתונה.
- השוו בין הדוחות. חפשו סתירות בין הדוח החדש לבין הישן, ובינו לבין הרשומה הרפואית ודוח הערכת התלות של המוסד לביטוח לאומי.
- אספו הערכה תפקודית עדכנית מטעמכם, מרופא מטפל או ממרפא בעיסוק שמכיר את המבוטח.
- בדקו את מועד ההתיישנות. הפסקת תשלום היא נקודת זמן שממנה מתחיל לרוץ הליך חדש, וכדאי לדעת בדיוק היכן אתם עומדים.
מהי הנקודה הקריטית ביותר שיש לזכור בהפסקת תגמולי סיעוד?
לכן החומר שנאסף לאורך זמן, ולא הצילום הרגעי, הוא מה שמכריע. תיעוד יומיומי של המשפחה מקבל כאן משקל אמיתי.
האם הפסקת תגמולי סיעוד משפיעה על מרוץ ההתיישנות?
תביעה נגד חברת ביטוח מתיישנת בתוך שלוש שנים ממקרה הביטוח, ובפוליסות סיעוד שנכרתו או חודשו מ-26 בנובמבר 2020 ואילך, בתוך חמש שנים. פנייה או ערעור מול חברת הביטוח אינם עוצרים את המרוץ. אפשר לחשב במחשבון ההתיישנות.
לבדיקה עצמית של התלות: מבחן התלות. לרשימת הנימוקים המלאה: עילות הדחייה של חברות הביטוח. ולתמונה המלאה של ההליך: מדריך תביעות ביטוח סיעודי.
יש מכתב דחייה או ספק לגבי הזכאות?
אפשר לשלוח את הפוליסה ואת המכתב ולקבל התייחסות ראשונית, ללא התחייבות.
