מה לעשות אם תביעת הסיעוד נדחתה בטענת אי גילוי או מצב רפואי קודם
כאשר תביעת סיעוד נדחית בטענת אי גילוי או מצב רפואי קודם, חשוב לדעת כי חובת הגילוי חלה רק על שאלות שנשאלו בכתב, ואי גילוי רגיל מזכה בתגמול יחסי ולא בדחייה מלאה. חברת הביטוח נדרשת להוכיח כוונת מרמה או מצב שבו מבטח סביר לא היה מתקשר בחוזה כלל כדי לדחות תביעה במלואה, כאשר נטל ההוכחה מוטל עליה. יש לבדוק את נוסח הפוליסה, את טופס ההצעה המקורי, ואת הקשר בין המצב הרפואי הנטען למקרה הביטוח, שכן לא כל אזכור רפואי נחשב למצב קודם לפי הגדרת הפוליסה. בנוסף, עבור פוליסות סיעוד שנכרתו או חודשו מ-26 בנובמבר 2020 ואילך, תקופת ההתיישנות לתביעה היא חמש שנים.
מה החוק בעצם דורש
חובת הגילוי אינה חובה לספר לחברת הביטוח כל דבר שעולה בדעתכם. לפי חוק חוזה הביטוח, החובה נוצרת כאשר חברת הביטוח שאלה שאלה בכתב בעניין מהותי, והתשובה שניתנה לה לא הייתה מלאה וכנה.
אי גילוי אינו בהכרח דחייה מלאה
זו הנקודה שהכי הרבה מבוטחים לא יודעים. החוק מבחין בין שני מצבים שונים לגמרי:
- אי גילוי רגיל. חברת הביטוח אינה פטורה מתשלום. היא משלמת בשיעור יחסי, לפי היחס שבין הפרמיה ששולמה בפועל לבין הפרמיה שהייתה נגבית אילו נמסרו הפרטים המלאים.
- כוונת מרמה, או מצב שבו מבטח סביר לא היה מתקשר בחוזה כלל. רק כאן חברת הביטוח פטורה במלואה.
מה לבדוק בתיק שלכם, לפי הסדר
- הוציאו את טופס ההצעה או הצהרת הבריאות שנחתמו בהצטרפות. קראו את השאלות עצמן, מילה במילה. לא את הסיכום של חברת הביטוח.
- בדקו אם המצב שמדובר בו נשאל בכלל. אין חובת גילוי יזום על מה שלא נשאל.
- בדקו מי מילא את הטופס. טפסים רבים מולאו בטלפון בידי סוכן, והמבוטח רק חתם. זה משנה את התמונה.
- בדקו מה חברת הביטוח ידעה או יכלה לדעת. מבטח אינו יכול להסתמך על אי גילוי של מידע שהיה בידיו או שהיה עליו לברר.
- בדקו את הקשר בין המצב הקודם לבין מקרה הביטוח. מצב רפואי קודם שאין לו קשר למצב הסיעודי הנוכחי אינו אותו סיפור.
- בדקו את גיל הפוליסה. בפוליסות מסוימות קיימת מגבלת זמן על יכולתה של חברת הביטוח להסתמך על אי גילוי. אם הפוליסה ותיקה, זו נקודה שכדאי לבדוק בנוסח הפוליסה עצמה.
מצב רפואי קודם: לא כל אבחנה היא מצב קודם
חברות ביטוח נוטות לסמן כל אזכור ברשומה הרפואית כמצב רפואי קודם. בפועל הפוליסה מגדירה מהו מצב רפואי קודם, ולעיתים ההגדרה צרה בהרבה ממה שהמכתב מציג. תלונה בודדת אצל רופא משפחה, בירור שלא הבשיל לאבחנה, או מצב שטופל והסתיים אינם בהכרח נכנסים להגדרה.
מה לבדוק במכתב הדחייה של חברת הביטוח?
הנחיות המפקח על הביטוח מחייבות פירוט של כל נימוקי הדחייה בהזדמנות הראשונה, והפסיקה מגבילה את חברת הביטוח בהוספת נימוק חדש בהמשך. אם המכתב מזכיר אי גילוי בלי לפרט את השאלה, את התשובה ואת המסמך, זו נקודה לטובתכם.
שאר הנימוקים שחברות הביטוח מעלות מפורטים בעמוד עילות הדחייה של חברות הביטוח.
מהן מגבלות הזמן להגשת תביעת סיעוד?
תביעה נגד חברת ביטוח מתיישנת בתוך שלוש שנים ממקרה הביטוח, ובפוליסות סיעוד שנכרתו או חודשו מ-26 בנובמבר 2020 ואילך, בתוך חמש שנים. התכתבות מול חברת הביטוח אינה עוצרת את המרוץ. אפשר לחשב במחשבון ההתיישנות.
הסבר מלא על כל שלבי התביעה נמצא במדריך תביעות ביטוח סיעודי, ואת התלות עצמה אפשר לבדוק במבחן התלות.
יש מכתב דחייה או ספק לגבי הזכאות?
אפשר לשלוח את הפוליסה ואת המכתב ולקבל התייחסות ראשונית, ללא התחייבות.
