נדחתה תביעת סיעוד? מדריך להתמודדות עם אי גילוי ומצב רפואי קודם
תביעת סיעוד שנדחתה בטענת אי גילוי או מצב רפואי קודם אינה בהכרח מוצדקת, שכן חובת הגילוי חלה רק על שאלות שנשאלו בכתב. החוק מבחין בין אי גילוי רגיל, המזכה בתגמול יחסי, לבין כוונת מרמה או מצב שבו מבטח סביר לא היה מתקשר בחוזה כלל, שהם המקרים היחידים המצדיקים דחייה מלאה. נטל ההוכחה לדחייה מלאה מוטל על חברת הביטוח, ועליה להצביע על השאלה המדויקת בטופס ועל המסמך הרפואי התומך בטענתה.
מה החוק בעצם דורש
חובת הגילוי אינה חובה לספר לחברת הביטוח כל דבר שעולה בדעתכם. לפי חוק חוזה הביטוח, החובה נוצרת כאשר חברת הביטוח שאלה שאלה בכתב בעניין מהותי, והתשובה שניתנה לה לא הייתה מלאה וכנה.
אי גילוי אינו בהכרח דחייה מלאה
זו הנקודה שהכי הרבה מבוטחים לא יודעים. החוק מבחין בין שני מצבים שונים לגמרי:
- אי גילוי רגיל. חברת הביטוח אינה פטורה מתשלום. היא משלמת בשיעור יחסי, לפי היחס שבין הפרמיה ששולמה בפועל לבין הפרמיה שהייתה נגבית אילו נמסרו הפרטים המלאים.
- כוונת מרמה, או מצב שבו מבטח סביר לא היה מתקשר בחוזה כלל. רק כאן חברת הביטוח פטורה במלואה.
מה לבדוק בתיק שלכם, לפי הסדר
- הוציאו את טופס ההצעה או הצהרת הבריאות שנחתמו בהצטרפות. קראו את השאלות עצמן, מילה במילה. לא את הסיכום של חברת הביטוח.
- בדקו אם המצב שמדובר בו נשאל בכלל. אין חובת גילוי יזום על מה שלא נשאל.
- בדקו מי מילא את הטופס. טפסים רבים מולאו בטלפון בידי סוכן, והמבוטח רק חתם. זה משנה את התמונה.
- בדקו מה חברת הביטוח ידעה או יכלה לדעת. מבטח אינו יכול להסתמך על אי גילוי של מידע שהיה בידיו או שהיה עליו לברר.
- בדקו את הקשר בין המצב הקודם לבין מקרה הביטוח. מצב רפואי קודם שאין לו קשר למצב הסיעודי הנוכחי אינו אותו סיפור.
- בדקו את גיל הפוליסה. בפוליסות מסוימות קיימת מגבלת זמן על יכולתה של חברת הביטוח להסתמך על אי גילוי. אם הפוליסה ותיקה, זו נקודה שכדאי לבדוק בנוסח הפוליסה עצמה.
מצב רפואי קודם: לא כל אבחנה היא מצב קודם
חברות ביטוח נוטות לסמן כל אזכור ברשומה הרפואית כמצב רפואי קודם. בפועל הפוליסה מגדירה מהו מצב רפואי קודם, ולעיתים ההגדרה צרה בהרבה ממה שהמכתב מציג. תלונה בודדת אצל רופא משפחה, בירור שלא הבשיל לאבחנה, או מצב שטופל והסתיים אינם בהכרח נכנסים להגדרה.
מה לבדוק במכתב הדחייה עצמו?
הנחיות המפקח על הביטוח מחייבות פירוט של כל נימוקי הדחייה בהזדמנות הראשונה, והפסיקה מגבילה את חברת הביטוח בהוספת נימוק חדש בהמשך. אם המכתב מזכיר אי גילוי בלי לפרט את השאלה, את התשובה ואת המסמך, זו נקודה לטובתכם.
שאר הנימוקים שחברות הביטוח מעלות מפורטים בעמוד עילות הדחייה של חברות הביטוח.
מהם מועדי ההתיישנות לתביעות ביטוח?
מועדי ההתיישנות לתביעות ביטוח הם שלוש שנים ממקרה הביטוח, ובפוליסות סיעוד שנכרתו או חודשו מ-26 בנובמבר 2020 ואילך, חמש שנים. חשוב לדעת שהתכתבות מול חברת הביטוח אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות. ניתן לחשב את מועד ההתיישנות במחשבון ההתיישנות. הסבר מלא על כל שלבי התביעה נמצא במדריך תביעות ביטוח סיעודי, ואת התלות עצמה אפשר לבדוק במבחן התלות. בנוסף, בפסק דין מ-2019 נפסלה ההפרדה שעשו רופאי המבטחת בין היכולת הפיזית לבצע את פעולות היומיום לבין היכולת המנטלית, ונפסקה ריבית מיוחדת בשיעור המקסימלי, מה שרלוונטי לביטוח סיעודי ותשישות נפש בפסיקה.
הסבר מלא על כל שלבי התביעה נמצא במדריך תביעות ביטוח סיעודי, ואת התלות עצמה אפשר לבדוק במבחן התלות.
יש מכתב דחייה או ספק לגבי הזכאות?
אפשר לשלוח את הפוליסה ואת המכתב ולקבל התייחסות ראשונית, ללא התחייבות.
אם המבטחת דוחה או מתמהמהת, כדאי לדעת מה הזכויות שלכם לפני הצעד הבא: עורך דין תביעות סיעוד – מה נבדק בפוליסה ובהערכה התפקודית, ומה עושים מול חברת הביטוח.
