המדריך המעודכן: דחיית תביעת סיעוד: מה עושים כשחברת הביטוח מסרבת לשלם
דחיית תביעת סיעוד: מדריך לזכויותיך וצעדים מול חברת הביטוח
כאשר חברת ביטוח דוחה תביעת סיעוד, חשוב להבין שמכתב הדחייה אינו החלטה סופית אלא עמדה שניתן לערער עליה. אין לחתום או להסכים לשום הסדר לפני בדיקה יסודית של הפוליסה והשוואת נימוקי הדחייה לתנאיה. הנחיות המפקח על הביטוח מחייבות את החברה לפרט את כל נימוקי הדחייה בהזדמנות הראשונה ומגבילות הוספת נימוקים חדשים בהמשך. כמו כן, יש לאסוף תיעוד רפואי מלא ולשים לב למועד ההתיישנות, העומד על שלוש שנים ממועד מקרה הביטוח, או חמש שנים בפוליסות שנכרתו או חודשו מ-26 בנובמבר 2020 ואילך.
מה לא לחתום או להסכים עליו לאחר קבלת מכתב דחייה מתביעת סיעוד?
מכתב דחייה אינו החלטה סופית. הוא עמדה של חברת הביטוח, וניתן לחלוק עליה. אל תשיבו למכתב באופן שמסכים עם הנימוק, ואל תחתמו על מסמך ויתור או על הסדר כלשהו לפני שבדקתם את הפוליסה.
מה חייב להופיע במכתב הדחייה
הנחיות המפקח על הביטוח מחייבות את חברת הביטוח לפרט את כל נימוקי הדחייה כבר בהזדמנות הראשונה. הפסיקה מגבילה את יכולתה להעלות בהמשך נימוק חדש שלא הופיע במכתב.
מהם חמשת הצעדים שיש לנקוט לאחר דחיית תביעת סיעוד?
- הוציאו את הפוליסה עצמה. לא את הדף המסכם ולא את הפרסום השיווקי, אלא את תנאי הפוליסה. שם כתוב מה בדיוק נדרש כדי להיות זכאי, וכמה פעולות יומיום צריך.
- השוו בין הנימוק לבין מה שכתוב בפוליסה. חלק ניכר מהדחיות נשען על תנאי שאינו קיים בפוליסה בנוסח שחברת הביטוח מציגה.
- אספו את התיעוד הרפואי המלא. לא רק סיכומי אשפוז, אלא גם רשומות של רופא המשפחה, הערכות תפקוד, ודוחות של מטפלים.
- תעדו את המצב בפועל. יומן קצר של המשפחה שמתאר מה קורה ביום רגיל שווה לעיתים יותר ממסמך רפואי אחד.
- בדקו את מועד ההתיישנות. זה השלב שבו נופלים תיקים טובים.
הנימוקים הנפוצים ומה עונים עליהם
רוב מכתבי הדחייה בסיעוד נשענים על מספר מצומצם של נימוקים חוזרים: אי עמידה במספר פעולות היומיום, מצב רפואי קודם, אי גילוי בעת ההצטרפות, או חוות דעת של בודק מטעם חברת הביטוח. הרשימה המלאה, ומה עונים על כל אחד, מפורטת בעמוד עילות הדחייה של חברות הביטוח.
מהו מועד ההתיישנות בתביעות ביטוח סיעוד ומדוע חשוב לשים לב אליו?
תביעה נגד חברת ביטוח מתיישנת בתוך שלוש שנים ממקרה הביטוח. בפוליסות סיעוד שנכרתו או חודשו מ-26 בנובמבר 2020 ואילך, תקופת ההתיישנות היא חמש שנים.
אפשר לחשב את המועד במחשבון ההתיישנות.
כיצד לבדוק שוב את הזכאות לתביעת ביטוח סיעוד לאחר דחייה?
לפני שנכנסים לוויכוח על הנימוק, כדאי לוודא שהזכאות אכן מתקיימת. מבחן התלות עובר על פעולות היומיום ומראה איפה עומדת התלות בפועל. חשוב לזכור שיש גם מסלול חלופי של תשישות נפש, שאינו תלוי כלל ביכולת הפיזית.
הסבר מלא על שני המסלולים ועל כל שלבי התביעה נמצא במדריך תביעות ביטוח סיעודי.
יש מכתב דחייה או ספק לגבי הזכאות?
אפשר לשלוח את הפוליסה ואת המכתב ולקבל התייחסות ראשונית, ללא התחייבות.
אם המבטחת דוחה או מתמהמהת, כדאי לדעת מה הזכויות שלכם לפני הצעד הבא: עורך דין תביעות סיעוד – מה נבדק בפוליסה ובהערכה התפקודית, ומה עושים מול חברת הביטוח.
