נדחתה תביעת אובדן כושר עבודה: מה עושים
קודם כול, תאריך. תביעה על פי חוזה ביטוח מתיישנת בתוך שלוש שנים ממועד קרות מקרה הביטוח, ובאובדן כושר עבודה חמש שנים בפוליסות שנרכשו או חודשו מנובמבר 2020 ואילך (תיקון מס׳ 11 לחוק חוזה הביטוח). זו תקופה קצרה משמעותית מהתיישנות רגילה. אם עברו שנתיים ומעלה, זה הדבר הראשון לבדוק ולא הדבר האחרון.
כאשר תביעת אובדן כושר עבודה נדחית, מכתב הדחייה אינו סוף הדרך ויש לבצע בדיקות מיידיות. הסיבה לכך היא תקופת ההתיישנות הקצרה בתביעות ביטוח, העומדת על שלוש שנים ממועד מקרה הביטוח, או חמש שנים לתביעות אובדן כושר עבודה בפוליסות מנובמבר 2020 ואילך, לפי תיקון מס' 11 לחוק חוזה הביטוח. משרד עורכי דין רן שפירא ממליץ לבדוק את נימוקי הדחייה, תנאי הפוליסה, המסמכים שבידי חברת הביטוח ואת תיקכם הרפואי כדי לאתר חוסרים או טעויות.
ארבע בדיקות מיידיות
1. מה בדיוק כתוב במכתב הדחייה. על חברת הביטוח לפרט את מלוא נימוקי הדחייה. נימוק שלא הופיע במכתב קשה לחברה להעלות בשלב מאוחר יותר. קראו את המכתב ורשמו כל נימוק בנפרד.
2. מה כתוב בפוליסה עצמה. הגדרת העיסוק, שיעור אובדן הכושר הנדרש, תקופת ההמתנה והחריגים. הרבה דחיות נשענות על פרשנות של סעיף אחד.
3. מה בתיק שאצל החברה. אתם רשאים לבקש את המסמכים בעניינכם, לרבות חוות דעת של רופא מטעם החברה ותוצרי בדיקה שנעשו. מבלי לראות אותם אי אפשר להתמודד עם הנימוק.
4. מה חסר במסמכים הרפואיים שלכם. ברוב המקרים החסר הוא תיאור תפקודי. אבחנה אינה מגבלה. צריך מסמך שאומר מה אי אפשר לעשות בפועל.
מהם שלושת המסלולים האפשריים לאחר דחיית תביעת אובדן כושר עבודה?
- פנייה חוזרת לחברה עם המסמכים החסרים. מתאים כשהדחייה נשענת על חוסר ראייתי ולא על פרשנות פוליסה.
- פנייה לרשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון. אפשרות ללא עלות, מתאימה למחלוקות תפעוליות ופחות למחלוקות רפואיות מורכבות.
- תביעה בבית משפט. המסלול שבו אפשר להגיש חוות דעת רפואית מטעמכם ולחקור את הרופא מטעם החברה.
מה כדאי לאסוף לפני כל פנייה
- הפוליסה ודף פרטי הביטוח
- מכתב הדחייה על נספחיו
- תיק רפואי מלא מקופת החולים ומכל מוסד מטפל
- חוות דעת תפקודית של רופא מטפל
- הוכחת הכנסה לפני האירוע ואחריו
יש מכתב דחייה או ספק לגבי הזכאות?
אפשר לשלוח את הפוליסה ואת המכתב ולקבל התייחסות ראשונית, ללא התחייבות.
חלק ממדריך תביעות הביטוח
