מה לעשות אם חברת הביטוח שולחת בודק מטעמה הביתה
כאשר חברת ביטוח שולחת בודק מטעמה לבית המבוטח, חשוב לדעת שהבודק אינו גורם ניטרלי ודוחו מהווה ראיה מרכזית בתיק. אין לסרב לביקור, אך יש להיערך אליו בקפידה, למשל על ידי נוכחות של אדם נוסף שמכיר את שגרת המבוטח והכנת רשימת פעולות יומיומיות עם פירוט הקשיים בפועל. הטעות הנפוצה היא להציג יכולת תפקודית גבוהה מהמציאות; השאלה המכרעת היא האם ניתן לבצע פעולות באופן עצמאי, בבטחה וללא עזרה, ולא האם ניתן לבצען "איכשהו". גם אם דוח הבודק שלילי, הוא אינו סוף פסוק וניתן לערער עליו באמצעות תיעוד רפואי והערכה תפקודית נגדית.
מי זה הבודק ומה תפקידו
הבודק אינו גורם ניטרלי. הוא נשלח ומתוגמל על ידי חברת הביטוח, והדוח שהוא כותב הוא הראיה המרכזית שעליה תישען ההחלטה. הביקור נמשך לרוב זמן קצר, לעיתים פחות משעה, והמסקנה שתיכתב בו תלווה את התיק עד הסוף.
איך נערכים לביקור
- שיהיה מישהו נוסף בבית. בן משפחה או מטפל שמכיר את היומיום. לא כדי להתערב, אלא כדי להשלים מה שהמבוטח לא זוכר או ממעיט בו.
- הכינו מראש רשימה של פעולות היומיום ולצד כל אחת מה קורה בפועל: מי עוזר, כמה זמן זה לוקח, ומה קורה כשאין עזרה.
- הכינו את התיעוד הרפואי ואת דוח הערכת התלות אם נערך כזה מטעם המוסד לביטוח לאומי.
- אל תסדרו את הבית במיוחד ואל תלבישו את המבוטח בבגדים שהוא אינו מסוגל ללבוש לבד. הביקור אמור לשקף יום רגיל.
- רשמו את שם הבודק, את השעה ואת משך הביקור. אלה פרטים שנעשים חשובים בדיעבד.
הטעות הכי נפוצה בביקור
אם ההליכה למקלחת מתאפשרת רק בהישענות על הקיר, זו אינה רחצה עצמאית. אם הלבוש מתאפשר רק אחרי שמישהו הכין את הבגדים והושיב את המבוטח, זו אינה התלבשות עצמאית. תארו את המצב כפי שהוא, בלי להאדיר ובלי להקטין.
מה לומר ומה לא
- לתאר יום ממוצע, לא את היום הכי טוב. תפקוד משתנה לאורך היום ולאורך השבוע.
- לציין ימים גרועים במפורש. אם יש ימים שבהם המבוטח אינו קם מהמיטה, זה חייב להיאמר.
- לא לנחש ולא להשלים. אם לא זוכרים תאריך או שם תרופה, לומר שלא זוכרים.
- לא לחתום על מסמך שלא קראתם. זה כולל ויתור על סודיות רפואית רחב מדי.
האם חברת הביטוח זכאית לכל המידע הרפואי שלי?
חברת הביטוח זכאית למידע רפואי הרלוונטי לתביעה. היא אינה זכאית באופן אוטומטי לכל ההיסטוריה הרפואית מכל הגופים ולכל החיים. אם מוצג טופס ויתור גורף, אפשר לבקש לצמצם אותו לתקופה ולנושאים הרלוונטיים.
ואם הדוח יצא שלילי
דוח של בודק מטעם חברת הביטוח אינו סוף פסוק. אפשר לבקש את הדוח עצמו, לבחון אותו מול התיעוד הרפואי ומול דוח הערכת התלות של המוסד לביטוח לאומי, ולהעמיד מולו הערכה תפקודית מטעם המבוטח. פערים בין הדוח לבין הרשומה הרפואית הם לעיתים מה שמכריע.
הנימוקים שחברות הביטוח מעלות אחרי ביקור כזה מפורטים בעמוד עילות הדחייה של חברות הביטוח. לפני הביקור כדאי לעבור על מבחן התלות ולראות איפה עומדת התלות בפועל, ואת שלבי התביעה כולם אפשר לקרוא במדריך תביעות ביטוח סיעודי.
יש מכתב דחייה או ספק לגבי הזכאות?
אפשר לשלוח את הפוליסה ואת המכתב ולקבל התייחסות ראשונית, ללא התחייבות.
