מה לעשות אם ביטוח לאומי אישר סיעוד וחברת הביטוח דחתה
אישור גמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי אינו מחייב אוטומטית חברת ביטוח פרטית לאשר תביעה, מכיוון שאלו שני הליכים נפרדים עם מבחנים והגדרות שונות. עם זאת, דוח הערכת התלות של הביטוח הלאומי מהווה ראיה חזקה מול חברת הביטוח, שכן הוא מסמך תפקודי שנכתב בזמן אמת על ידי גורם חסר אינטרס. מומלץ לבקש את התיק המלא מהמוסד לביטוח לאומי, כולל דוח ההערכה והמסמכים הרפואיים, ולהגישם כחלק מהפנייה לחברת הביטוח הפרטית. חשוב לזכור כי תביעה נגד חברת ביטוח מתיישנת בתוך שלוש שנים ממקרה הביטוח, ובפוליסות סיעוד שנכרתו או חודשו מ-26 בנובמבר 2020 ואילך, בתוך חמש שנים.
למה זה קורה בכלל
גמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי ותגמולי ביטוח סיעודי פרטי הם שני הליכים נפרדים. המבחנים שונים, הגופים שמחליטים שונים, וההגדרות בתקנות אינן זהות להגדרות שבפוליסה. לכן אישור בערוץ אחד אינו מחייב את הערוץ השני, ואפשר להיות זכאי בשניהם, באחד מהם, או בשום אחד מהם.
איך משתמשים באישור של הביטוח הלאומי
האישור עצמו אינו קלף מנצח, אבל החומר שמאחוריו כן שווה הרבה:
- דוח הערכת התלות שנערך מטעם הביטוח הלאומי הוא מסמך תפקודי שנכתב בזמן אמת, בידי גורם שאין לו אינטרס מול חברת הביטוח.
- המסמכים הרפואיים שהוגשו בתיק, כולל חוות דעת והפניות.
- הפרוטוקול וההנמקה של ההחלטה, שמפרטים אילו פעולות נבדקו ומה נמצא.
אפשר לבקש את התיק המלא מהמוסד לביטוח לאומי ולהגיש אותו כחלק מהפנייה מול חברת הביטוח.
מה לבדוק בנימוק הדחייה
- האם הדחייה נשענת על מספר פעולות היומיום? ההגדרות בפוליסה עשויות להיות שונות מאלה של הביטוח הלאומי, וההשוואה בין השתיים היא הלב של התיק.
- האם נבדק מסלול תשישות הנפש? חלק מהדחיות בוחנות רק את המסלול התפקודי ומדלגות על המסלול החלופי.
- האם ההערכה של חברת הביטוח נעשתה בביקור אחד ובזמן קצר? תפקוד משתנה לאורך היום, וצילום רגע אחד אינו בהכרח מייצג.
- האם הנימוק הוא מצב רפואי קודם או אי גילוי? זה נימוק מסוג אחר לגמרי, שנבחן לפי חוק חוזה הביטוח ולא לפי התפקוד.
מה חייב להופיע במכתב הדחייה
הנחיות המפקח על הביטוח מחייבות פירוט של כל נימוקי הדחייה בהזדמנות הראשונה, והפסיקה מגבילה הוספת נימוק חדש בהמשך. אם המכתב שקיבלתם כללי ואינו מסביר על מה בדיוק הוא נשען, זו נקודה לטובתכם.
הרשימה המלאה של הנימוקים ומה עונים על כל אחד נמצאת בעמוד עילות הדחייה של חברות הביטוח.
האם דחיית ביטוח לאומי חוסמת תביעה מול פוליסה פרטית?
ההתיישנות רצה גם בזמן הבירורים
תביעה נגד חברת ביטוח מתיישנת בתוך שלוש שנים ממקרה הביטוח, ובפוליסות סיעוד שנכרתו או חודשו מ-26 בנובמבר 2020 ואילך, בתוך חמש שנים. התכתבות מול חברת הביטוח או הליך מול הביטוח הלאומי אינם עוצרים את המרוץ.
אפשר לחשב במחשבון ההתיישנות, ולבדוק את התלות במבחן התלות. הסבר מלא על שני המסלולים נמצא במדריך תביעות ביטוח סיעודי.
יש מכתב דחייה או ספק לגבי הזכאות?
אפשר לשלוח את הפוליסה ואת המכתב ולקבל התייחסות ראשונית, ללא התחייבות.
