ביטוח מחלות קשות: מתי נקבע מועד מקרה הביטוח בפסיקה?
עודכן ב-21 בספטמבר 2026
Quick Answer
בביטוח מחלות קשות, מקרה הביטוח נחשב שקרה במועד גילוי ואבחון המחלה, ולא במועד קינונה בגוף המבוטח. הלכה זו נקבעה על ידי בית המשפט העליון בפסק הדין בעניין שלזינגר נ' הפניקס (ע"א 8972/00) מיום 19.5.2003. פרשנות זו קובעת כי מועד הגילוי הרשמי הוא הקובע לתוקף התביעה, ומאפשרת ודאות הן למבוטחים והן לחברות הביטוח.
בביטוח מחלות קשות המחלוקת כמעט אף פעם אינה על עצם המחלה, אלא על שני דברים אחרים: מתי בדיוק "קרה" מקרה הביטוח, ואיזו הגדרה של המחלה חלה, זו שבפוליסה הישנה או זו המעודכנת. ארבע הכרעות, משתי ערכאות ערעור ומבית משפט השלום, מראות שהתשובה לשאלה הראשונה היא מועד הגילוי והאבחון ולא מועד קינון המחלה בגוף, ושהתשובה לשנייה תלויה בשאלה אם המבוטח קיבל הצעה לשדרג את הפוליסה ומה הוא ענה.
הכלל: מועד הגילוי, לא מועד המחלה
ע"א 8972/00 שלזינגר נ' הפניקס חברה לביטוח, פ"ד נז(4) 817
בית המשפט העליון, 19.5.2003
הערעור נדחה
הרקע
מבוטח ביטל את הפוליסות שלו, ובהן כיסוי למחלת הסרטן, בטרם נודע לו שלקה במחלה. כתשעה חודשים לאחר מכן, ולאחר שנודע לו, שיגר הודעה שבה ביקש לבטל את הודעת הביטול. המבטחת סירבה.
נקודת המוצא בחוק
לפי סעיף 53 לחוק חוזה הביטוח, בביטוח מחלה מקרה הביטוח הוא מחלה שחלה בה המבוטח. אלא שהסעיף נתון להתניה אחרת של הצדדים.
מה קבעה הפוליסה
מקרה הביטוח הוגדר כאירוע של גילוי מחלת הסרטן ואבחונה בתוך תקופת הביטוח, בתוספת דרישה לקיום המלצה לטיפול או טיפול ממש בדרכים שהוגדרו בחוזה.
ההלכה
המועד הקובע להתרחשות מקרה הביטוח אינו מועד קיומה של המחלה אלא מועד גילויה. גם בהנחה שהמחלה קיננה בגופו בעוד החוזה היה בתוקף, גילויה, אבחונה והטיפול התרחשו לאחר הביטול.
ההיגיון של הקצאת הסיכונים
ביטול חוזה הביטוח מנתק את הקצאת הסיכונים ומחזיר לכל צד את חובת הנשיאה בסיכוניו. המבוטח נוטל על עצמו את הסיכון שהאירוע יתרחש בעתיד בלי פיצוי, תוך הפסקת תשלום הפרמיות.
למה טענת הטעות נדחתה
אי הידיעה שמקננת בו המחלה היא סיכון מחושב שלקחו על עצמם הצדדים בהגדרת מקרה הביטוח. כשם שטעות כזו לא הייתה מזכה בתגמולים בעוד החוזה בתוקף, כך היא אינה טעות הפוגמת ברצונו בביטול החוזה.
ואיך אותו כלל עובד לטובת המבוטח
ת"א (שלום הרצליה) 32252-09-19 – מבוטחת נ' הראל חברה לביטוח
בית משפט השלום בהרצליה, 29.8.2020
התקבלה
מה לא היה במחלוקת
שמחלת התובעת עונה להגדרת "סרטן" שבפוליסה: נוכחות גידול של תאים ממאירים הגדלים באופן בלתי מבוקר וחודרים ומתפשטים לרקמות הסביבה או לרקמות אחרות, לרבות לויקמיה, לימפומה והודג'קין.
הטענה המרכזית של המבטחת
שהמועד הקובע הוא מועד קינון המחלה בגוף, ולא המועד שבו אובחנה באופן רשמי.
מה קבע בית המשפט
המבטחת שוגה בפרשנות הפוליסה. לפי הלכת שלזינגר, מקרה הביטוח המגבש את זכות המבוטח הוא, לכל הפחות, גילוי מחלת הסרטן ואבחונה, ולא עצם קינונה בגוף.
טענה נוספת שנדחתה
שיש לקרוא את הגדרת מקרה הביטוח הכללית שבתנאים הכלליים במנותק. נקבע שההגדרה הכללית אינה עומדת בפני עצמה, ויש לקרוא אותה יחד עם הפרק הספציפי שבו מוגדרת המחלה ומפורטים התנאים לקבלת סכום הביטוח.
מה נפסק
סכום הביטוח בסך 50,000 ₪, בתוספת הפרשי הצמדה וריבית כחוק מיום 25.2.2019 ועד התשלום בפועל, ובנוסף הוצאות ושכר טרחה.
אותה הלכה בדיוק עובדת לשני הכיוונים. כשהמבוטח ביטל פוליסה לפני שידע שהוא חולה, מועד הגילוי המאוחר הפיל את התביעה. וכשהמבטחת ניסתה לטעון שהמחלה כבר קיננה בגוף לפני תחילת הכיסוי, אותו מועד גילוי הוא שהציל את התביעה. השאלה הראשונה בכל תיק כזה היא מה בדיוק כתוב בהגדרת מקרה הביטוח שבפוליסה, ולא מה קבע הרופא על מועד תחילת המחלה.
הגדרה ישנה מול הגדרה מעודכנת
ע"א (מחוזי ת"א) 24216-10-20 – מבוטח נ' איילון חברה לביטוח
בית המשפט המחוזי בתל אביב בשבתו כבית משפט לערעורים, 8.5.2022
הערעור נדחה
הרקע
המבוטח עבר אירוע לבבי, והמבטחת דחתה בטענה שאינו עונה להגדרת ההתקף שבפוליסה שברשותו, שהיא פוליסה ישנה.
חוזר המפקח 2013-1-6
מ-29.8.2013, בתחולה מ-1.6.2014. הוא מורה למבטחות לעדכן את פוליסות המחלות הקשות, ומחייב שתכנית שנקראת ביטוח מחלות קשות תכסה לפחות סרטן, שבץ מוחי, טרשת נפוצה, התקף לב, ניתוח מסתמי לב, ניתוח מעקפי לב, ניתוח אבי העורקים וקרדיומיופטיה. המבטח נדרש לבחון את ההגדרות לפחות אחת לשלוש שנים ולעדכן אותן.
הטענה שנדחתה
שיש לקרוא את ההגדרות שבפוליסה הישנה יחד עם ההגדרות המעודכנות שבחוזר, כאילו החוזר משכתב אותן רטרואקטיבית.
למה נדחתה
החוזר לא הסתפק בעדכון ההגדרות והוסיף הוראות יישום. סעיף 7 מורה למבטח לפנות לכל מי שמבוטח אצלו ולהציג בפניו את האפשרות לעבור לפוליסה מעודכנת. אם גישת המערער הייתה נכונה, הוראת היישום הזו הייתה מיותרת.
מה שקרה בפועל
למבוטח הוצעה הצעה לשדרוג, ובה פורטו השינויים במסגרת מודגשת, ובכלל זה "שיפור הגדרות מחלות קשות בהתאם לחוזר המפקח על הביטוח 2013-1-6". הוא בחר שלא לשדרג, ואחד השינויים שדחה הוא זה ששינה את הגדרת האירוע הלבבי שעבר.
נקודה שכדאי להכיר
מי שמבקש לעבור לפוליסה התואמת את החוזר, המבטח אינו רשאי לגבות ממנו דמי ביטוח גבוהים מאלה הנהוגים באותו מועד למצטרפים חדשים, בהתאם לגילו, מינו ומצבו הרפואי.
הגבול: מה שלא בוטח לא יכוסה
רע"א 4339/08 – עיזבון תלמידה שנפטרה נ' כלל חברה לביטוח
בית המשפט העליון, השופט א' רובינשטיין, 24.7.2008
הבקשה נדחתה
הרקע
תלמידה בוטחה בפוליסת ביטוח תאונות אישיות של בית הספר, ונפטרה ממחלה נגיפית. הפוליסה החריגה מהכיסוי נזק שמקורו במחלה.
מה נקבע
לשון הפוליסה ברורה, ואין מקום להוציא את המונח "תאונה" לעבר מחוז של מחלה. כותרתה היא ביטוח תאונות אישיות, ואדם מהיישוב רואה תאונות כתאונות כפשוטן.
על הנחיית המפקח
אין מקום להפעיל את הסנקציה שבהנחיית המפקח על הביטוח כאשר מדובר בתניה המחריגה את הכיסוי, וקיום התניה ברור וגלוי גם למבוטח.
לשון בית המשפט
בתי המשפט יהיו נכונים להגן על מבוטח מפני כוחו העדיף של המבטח, אך במה דברים אמורים, שעה שיש עמימות. אין בתי המשפט יכולים לברוא יש מאין, ולקרוא באופן מלאכותי למחלה בשם תאונה.
סייג חשוב לכלל מכתב הדחייה
נדחתה הטענה שהמבטחת מנועה מלהעלות טענות הגנה מעבר לזו שנטענה במכתב הדחייה. נקבע שבמקרה כזה יש לאפשר לה לטעון טענות נוספות, שכן אחרת תורחב מסגרת הכיסוי הביטוחי גם על סיכונים שמלכתחילה לא היו מבוטחים.
ההבחנה שנעשתה
חתך סכין הוא תאונה, ואם נוצר ממנו זיהום הדבר יכוסה. אך חיידק שנכנס לגוף דרך דרכי הנשימה הוא מחלה.
מה לבדוק בתיק מחלות קשות
ארבע שאלות, לפי הסדר. ראשית, איך בדיוק מוגדר מקרה הביטוח בפוליסה, ובאיזה פרק, שכן ההגדרה הכללית שבתנאים הכלליים אינה עומדת לבדה. שנית, מתי אובחנה המחלה בפועל, שזהו המועד הקובע ולא מועד תחילתה בגוף. שלישית, אם מדובר בפוליסה ישנה, האם המבטחת פנתה למבוטח והציעה לו מעבר לפוליסה מעודכנת בהתאם לחוזר 2013-1-6, ומה תועד בתשובתו. ורביעית, אם הדחייה נשענת על חריג מפורש וברור, כדאי לזכור שבית המשפט לא ייצור כיסוי שמעולם לא נרכש, ושבמקרה כזה גם כלל מכתב הדחייה עשוי שלא לחסום את המבטחת.
עודכן ב-21 בספטמבר 2026. נכתב על ידי עו"ד רן שפירא, רן שפירא משרד עורכי דין, חולון. עוסק ברשלנות רפואית, נזקי גוף ותביעות ביטוח, ומייצג נפגעים ומבוטחים בלבד. הפסיקה המובאת כאן ניתנה בין צדדים אחרים, היא פומבית, והאמור בדף זה הוא מידע כללי ואינו מהווה ייעוץ משפטי או תחליף לבדיקה פרטנית.
העמוד דן בהכרעות משפטיות, כולל הלכת שלזינגר וחוזר המפקח 2013-1-6, הקובעות מתי אירוע מחלה קשה נחשב ככזה לצורך ביטוח. הדגש הוא על ההבחנה בין מועד גילוי המחלה למועד קינונה.
2מה ההבדל בין מועד גילוי המחלה למועד קינונה לעניין תביעת ביטוח?
העמוד מדגיש כי הבחנה זו קריטית לתביעות ביטוח מחלות קשות. הוא מתייחס לארבע הכרעות משפטיות המבוססות על הלכת שלזינגר, העוסקות בשאלה האם תאריך הגילוי או תאריך תחילת המחלה קובע את מועד מקרה הביטוח.
3איך חוזר המפקח על הביטוח משפיע על הגדרות בפוליסות מחלות קשות ישנות?
העמוד מזכיר במפורש את "חוזר המפקח 2013-1-6 והגדרות מעודכנות בפוליסה ישנה". הדבר מצביע על כך שהחוזר יכול להשפיע על האופן שבו מפורשות או מתעדכנות הגדרות בפוליסות מחלות קשות ישנות.
4מה עלי לעשות אם חברת הביטוח דוחה את תביעתי למחלה קשה?
העמוד מתמקד בהיבטים המשפטיים של ביטוח מחלות קשות, כולל הערכת דחיות תביעה והשפעת הגדרות הפוליסה. במקרה של דחיית תביעה, מומלץ לפנות לייעוץ משפטי כדי להבין את עילות הדחייה ולבחון אפשרויות לערעור על ההחלטה.
