ביטוח סיעודי ותשישות נפש: מתי הפוליסה משלמת? עלות דחייה למבטחת
עודכן ב-21 בספטמבר 2026
פוליסות ביטוח סיעודי משלמות עבור תשישות נפש כאשר המבוטח עומד בהגדרות המצב המזכה בפוליסה, הכוללות לרוב אי-יכולת לבצע ארבע מתוך שש פעולות יומיומיות (ADL) או קביעת תשישות נפש על ידי רופא מומחה. חשוב לציין כי פוליסות שנמכרו או חודשו עד 31 בדצמבר 2004 עשויות לזכות בכיסוי של לפחות 50% מהתגמול החודשי גם אם תשישות נפש לא צוינה במפורש. במקרים של דחיית תביעה שלא בתום לב, חברות ביטוח עלולות לחויב בריבית מיוחדת, שלעיתים מגיעה עד פי עשרים מהריבית הרגילה, כפי שנפסק בפסקי דין שונים בין השנים 2013 ל-2019.
ארבעה פסקי דין של בתי משפט השלום, מ-2013 עד 2019, בתביעות של מבוטחים סיעודיים נגד חברות הביטוח. בשלושה מהם נפסקה גם ריבית מיוחדת לפי סעיף 28א לחוק חוזה הביטוח, ובאחד מהם בשיעור המקסימלי, פי עשרים מהריבית הרגילה. ברביעי היא נדחתה, ומה שהציל את המבטחת היה דבר אחד מאוד מעשי. המכנה המשותף לשלושת הראשונים אינו חומרת המצב הרפואי אלא האופן שבו המבטחת בדקה את המבוטח.
מהם תנאי הפוליסה לביטוח סיעודי ותשישות נפש?
ת"א (שלום ת"א) 39646-07-11 – פלונית נ' כלל בריאות חברה לביטוח
בית משפט השלום בתל אביב, השופט יובל גזית, 24.11.2013
התקבלה
ההגדרה בפוליסה
מצב מזכה מתקיים בשתי חלופות: כשהמבוטח אינו יכול לבצע בעצמו ארבע מתוך שש פעולות היומיום (ADL), או כשנקבעה תשישות נפש על ידי רופא מומחה בתחום.
מהי תשישות נפש לפי נוסח הפוליסה
פגיעה בפעילות הקוגניטיבית וירידה ביכולת האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן, הדורשים השגחה במרבית שעות היממה, שסיבתה במצב בריאותי כגון אלצהיימר או צורות דמנציה אחרות.
המכשול הראייתי
במכתב השחרור מבית החולים לא הייתה כל התייחסות לפעולות ה-ADL, וגם בטופס הפנייה למבטחת, שמילא בנה של המבוטחת, לא הייתה התייחסות אליהן ולא השוואה בין מצבה להגדרת המצב המזכה.
מה כן שכנע
חוות דעת של רופא מומחה שקבעה שהמבוטחת אינה יכולה לבצע בעצמה ארבע מתוך שש פעולות ה-ADL.
מה נפסק
תגמולי ביטוח של 4,000 ₪ לחודש, מפברואר 2011 ועד מועד פסק הדין, בתוספת הפרשי הצמדה.
ריבית מיוחדת
נפסקה. בית המשפט קבע שהתנערות המבטחת עונה על אמת המידה שנקבעה ברע"א 2244/04 ר.ד משקאות נ' אליהו, שלפיה נדרש שיוכח באופן ברור חוסר תום לב של המבטח בסירובו לקיים את חיובו.
שתי החלופות הן העיקר. מבוטח שמתפקד פיזית אך סובל מדמנציה אינו נכנס בחלופת שש הפעולות, והוא נשען כולו על חלופת תשישות הנפש. לכן השאלה הראשונה בכל תיק כזה היא מה בדיוק כתוב בפוליסה, ומתי היא נמכרה.
ההפרדה בין "פיזית" ל"מנטלית", ומה אומר על כך המפקח על הביטוח
תא"ק (שלום הרצליה) 12105-09-17 – פלוני נ' מגדל חברה לביטוח
בית משפט השלום בהרצליה, השופט אמיר ויצנבליט, 15.4.2019
התקבלה
הרקע
מבוטח יליד 1934, מבוטח מ-2004 בפוליסה סיעודית המקנה 2,200 ₪ לחודש לתקופה מקסימלית של 36 חודשים. הפוליסה דרשה אי יכולת לבצע ארבע מתוך שש פעולות היומיום, ולא התייחסה כלל לתשישות נפש.
נימוקי הדחייה
בהערכה הראשונה נקבע שהמבוטח עצמאי בכל פעולות היומיום, והדחייה נומקה ב"אין מספיק ADL" ובכך ש"אין הפוליסה מעניקה כיסוי במקרה של מבוטח שמוגדר כמבוטח תשוש נפש".
מה המבטחת כתבה בעצמה
נחזור ונדגיש כי מרשך תשוש נפש וזו הסיבה בגינה הוא נזקק להשגחה, אולם כאמור, הפוליסה אינה מכסה מצב של תשישות נפש.
הכשל הראשון
חוזר המפקח על הביטוח קבע שבפוליסות שנמכרו או חודשו עד 31.12.2004, מקרה ביטוח הנובע מתשישות נפש יזכה בלא פחות מ-50% מהתגמול החודשי. הפוליסה נמכרה ביוני 2004 ולא כללה את הכיסוי. כלומר לפי ממצאיה של המבטחת עצמה, המבוטח היה זכאי למחצית התגמולים.
הכשל השני
רופאי המבטחת פיצלו לאורך כל הדרך בין יכולתו הפיזית של המבוטח לבצע את פעולות היומיום ליכולתו המנטלית. חוות הדעת תיארה אדם שמבצע פעולות באופן טכני, אך שבהיעדר דרבון, הכוונה והשגחה אינו מסוגל לבצען בפועל, ושאינו יכול להישאר לבדו גם לא לפרקי זמן קצרים.
מה נפסק
לאחר חוות דעת מומחה בית המשפט חזרה בה המבטחת והסכימה לשלם את מלוא 36 החודשים. על התקופה שקדמה לפסק הדין נפסקה ריבית מיוחדת בשיעור המקסימלי, פי עשרים מהריבית שבחוק פסיקת ריבית והצמדה, בתוספת השבת הפרמיות ו-25,000 ₪ שכר טרחה.
רקע חקיקתי שפסק הדין סוקר
סעיף 28א תוקן שלוש פעמים מאז הוספתו ב-1988. ב-2010 הפכה פסיקת הריבית בביטוחים אישיים מרשות לחובה, ב-2016 עלה השיעור המרבי מפי שלושה לפי עשרים, וב-2017 נקבע בביטוח סיעודי רף מינימלי שלא יפחת מפי עשרה. מדברי ההסבר עולה חוסר שביעות רצון של המחוקק מהיקף השימוש שבתי המשפט עושים בכלי הזה.
כשהדחייה עולה למבטחת כסף
ת"א (שלום הרצליה) 14387-08-13 – עיזבון פלוני נ' כלל חברה לביטוח
בית משפט השלום בהרצליה, השופט יעקב שקד, 20.5.2015
התקבלה
הרקע
מבוטח בן 93 בעת ההידרדרות. הפוליסה כיסתה את שתי החלופות, גם מצב סיעודי לפי שש הפעולות וגם תשישות נפש.
מה קבע המומחה
זקוק לעזרה ברוב פעולות ה-ADL ובכל הפעולות האינסטרומנטליות, זקוק לליווי צמוד, אינו שולט בשתן ואינו עצמאי בשירותים, ומצבו הקוגניטיבי בירידה עם קושי בזיכרון לטווח קצר ובלבול בציר הזמן.
טענת המבטחת
שהמבוטח מסוגל לבצע את הפעולות, שבכל מקרה אין מדובר במצב שבו אינו מסוגל לבצע לפחות שלוש מתוך שש, ושאינו עונה על הגדרת תשישות נפש שבפוליסה.
מה נפסק
68,000 ₪ תגמולי ביטוח לעבר, 2,360 ₪ החזר פרמיות, 10,000 ₪ בגין עוגמת נפש, ריבית כפולה מהקבועה בדין לפי סעיף 28א, ושכר טרחה של 23.6%.
הבחנה שנקבעה
פיצוי בגין עוגמת נפש וריבית מיוחדת לפי סעיף 28א הם שני סעדים נפרדים, והאחד אינו שולל את השני.
לשון בית המשפט
בתיק זה נחשפה תמונה כואבת ועגומה, אשר בה חברת ביטוח, שעליה חלה חובת תום לב מוגברת ופעילותה אינה רק מסחרית אלא בעלת גוון סוציאלי, מתנערת מחובותיה כלפי קשיש בן כמעט 100 שנים, דווקא בעת חולשתו, שבה הוא נזקק לה כל כך.
ומתי לא נפסקת ריבית מיוחדת
ת"א (שלום ת"א) 51627-02-16 – פלוני נ' כלל חברה לביטוח
בית משפט השלום בתל אביב, השופט מנחם (מריו) קליין, 2.2.2018
התקבלה בחלקה
המחלוקת
לא עצם הזכאות אלא מועד תחילתה. מומחה בית המשפט קבע תשישות נפש מיוני 2015, והתובע טען למועד מוקדם יותר.
מה הכריע
המסמך הרפואי שעליו נשען התובע, מאוגוסט 2013, קבע ירידה קלה בלבד בזיכרון ולא קבע תשישות נפש. גם מומחי המבטחת וגם המוסד לביטוח לאומי לא קבעו מצב סיעודי מוקדם יותר.
מה נפסק
תגמולים לתקופה מינואר 2014 עד יוני 2015, ויתרת התשלומים לעתיד לשיעורין לפי תנאי הפוליסה עד תום תקופת הזכאות, בתוספת שכר טרחה של 23.4%.
למה נדחתה הריבית המיוחדת
המבטחת הפקידה בקופת בית המשפט את הסכומים שלא היו שנויים במחלוקת, ולכן לא נמצא פגם של חוסר תום לב בהתנהלותה. גם התביעה לפיצוי בגין עוגמת נפש נדחתה.
מה ללמוד מזה
הפקדת הסכומים שאינם שנויים במחלוקת היא ההגנה המעשית של המבטחת מפני סעיף 28א. מי שתובע ריבית מיוחדת צריך להראות שהמבטחת החזיקה בכסף שלא היה שנוי במחלוקת בתום לב, ולא רק שהיא טעתה.
הקו שעובר בארבעתם
בשלושת התיקים שבהם נפסקה ריבית מיוחדת, מה שהכריע לא היה מצבו הרפואי של המבוטח אלא הדרך שבה המבטחת בדקה אותו ומה היא כתבה במכתב הדחייה. מבטחת שהודתה בכתב שהמבוטח תשוש נפש, ודחתה בטענה שהפוליסה אינה מכסה זאת בניגוד להוראת המפקח, שילמה את השיעור המקסימלי. מבטחת שהפרידה בין יכולת פיזית ליכולת מנטלית בלי בסיס בנוסח הפוליסה, נמצאה בחוסר תום לב. ומבטחת שהפקידה את הכסף שאינו שנוי במחלוקת, לא שילמה ריבית כלל, גם כשהתביעה נגדה התקבלה.
הנחיות המפקח על הביטוח, והכלל שאוסר על המבטחת להוסיף נימוקים בשלב מאוחר יותר.
שלוש שנים, ומתי המרוץ מתחיל בתגמול חודשי מתמשך.
החלופה הראשונה בפוליסה, והמחלוקת התפקודית סביבה.
לא בטוחים אם יש לכם עילה?
אפשר לשלוח את המסמכים הרפואיים או את מכתב הדחייה ולקבל התייחסות ראשונית, ללא התחייבות.
