איך קוראים מכתב דחייה של חברת ביטוח
הכלל המרכזי: על פי הנחיות הפיקוח על הביטוח, חברת ביטוח נדרשת לפרט במכתב הדחייה את מלוא נימוקי הדחייה. נימוק שלא נכלל שם, החברה מוגבלת בהעלאתו בשלב מאוחר יותר. לכן מכתב דחייה קצר וכללי הוא לרוב לטובת המבוטח.
מכתב דחייה מחברת ביטוח הוא מסמך קריטי המגדיר את גבולות המחלוקת, שכן חברת הביטוח מחויבת לנימוקים המפורטים בו בלבד. על פי הנחיות הפיקוח על הביטוח, חברות ביטוח נדרשות לפרט במכתב את מלוא נימוקי הדחייה, ואינן יכולות להעלות נימוקים חדשים בשלב מאוחר יותר. קריאה מדויקת של המכתב מאפשרת למבוטח לזהות את עילות הדחייה, לבדוק אם מצוינים סעיפי פוליסה או חוות דעת רפואיות, ולקבוע את מועד האירוע הביטוחי שממנו נספרת התיישנות בת שלוש שנים.
שבע שאלות למכתב שקיבלתם
- כמה נימוקים יש בו? סמנו כל נימוק בנפרד. לעיתים מה שנראה כמשפט אחד מכיל שתי טענות שונות.
- האם מצוין סעיף בפוליסה? נימוק ללא הפניה לסעיף קשה יותר להגנה.
- האם מוזכרת חוות דעת רפואית? אם כן, בקשו אותה במלואה, כולל שם הרופא ותחום התמחותו.
- האם מוזכרת חקירה? אם כן, בקשו את הדוח והחומר הגולמי.
- מהו מועד האירוע הביטוחי לפי המכתב? זה הנתון שממנו נספרת ההתיישנות בת שלוש השנים.
- האם הדחייה מלאה או חלקית? דחייה חלקית לעיתים מעידה על הכרה בעיקרון ומחלוקת על היקף.
- האם צוינה זכות ערעור פנימית או פנייה לפיקוח?
מה לא לעשות: אל תשיבו במכתב מפורט לפני שראיתם את התיק שאצל החברה. תשובה שנכתבת על סמך המכתב בלבד עלולה לסתור מסמכים שטרם ראיתם, והיא נשארת בתיק.
מה לבקש מהחברה בכתב
- את מלוא המסמכים בעניינכם שנאספו על ידה
- חוות דעת רפואיות מטעמה, במלואן
- דוחות חקירה וחומר גולמי
- הקלטות של שיחת ההצטרפות ושל שיחות בעניין התביעה
- את הפוליסה והנספחים כפי שהיו בתוקף במועד האירוע
יש מכתב דחייה או ספק לגבי הזכאות?
אפשר לשלוח את הפוליסה ואת המכתב ולקבל התייחסות ראשונית, ללא התחייבות.
חלק ממדריך תביעות הביטוח
