אי גילוי מצב רפואי בביטוח: זכויותיך וכיצד להתמודד עם דחיית תביעה
סעיפים 6 ו-7 לחוק חוזה הביטוח עוסקים בחובת הגילוי ובתוצאות הפרתה. החוק אינו מאפשר לחברת הביטוח לדחות כל תביעה בכל מקרה של אי דיוק בהצהרת הבריאות.
אי גילוי מצב רפואי קודם בעת הצטרפות לביטוח הוא הטענה השכיחה ביותר לדחיית תביעות ביטוח בישראל. החוק מבחין בין אי גילוי בתום לב לבין כוונת מרמה, כאשר סעיפים 6 ו-7 לחוק חוזה הביטוח קובעים את התוצאות המשפטיות. במקרים של אי גילוי בתום לב, לרוב יתבצע תשלום יחסי ולא שלילה מלאה של התביעה, בעוד שכוונת מרמה, שנטל הוכחתה מוטל על חברת הביטוח, עלולה להוביל לדחייה מלאה. חברות הביטוח בודקות גם את נוסח הצהרת הבריאות ואת הקשר הסיבתי בין המצב שלא גולה לבין האירוע שבגינו הוגשה התביעה.
שלוש דרגות של אי גילוי
אי גילוי בתום לב. המבוטח לא ידע, לא זכר, או לא הבין שהמידע רלוונטי. במצב כזה החוק מוביל לרוב לתשלום יחסי ולא לשלילה מלאה.
תשובה לא נכונה על שאלה שלא נשאלה כראוי. אם השאלון היה כללי, מעורפל, או לא כלל שאלה ספציפית בנושא, קשה לחברה לטעון להסתרה.
כוונת מרמה. זו הטענה החמורה, והנטל להוכיח אותה מוטל על חברת הביטוח. אין די בכך שהמידע לא נמסר. צריך להראות כוונה.
מה נבדק בפועל בתביעות אי גילוי מצב רפואי?
- נוסח הצהרת הבריאות: מה בדיוק נשאלתם, במילים של השאלון
- האם ההצטרפות נעשתה טלפונית, ואם כן האם קיימת הקלטה
- האם המצב שנטען שהוסתר קשור בכלל לאירוע שבגינו הוגשה התביעה
- האם הייתה חתימה על ויתור סודיות שאפשר לחברה לבדוק מראש
- כמה זמן חלף מההצטרפות ועד האירוע
קשר סיבתי. בפוליסות מסוימות קיימת דרישה שהמצב שלא גולה יהיה קשור לאירוע הביטוחי. מבוטח שלא ציין בעיית ברך ותבע בגין אירוע לב אינו באותו מצב כמו מי שלא ציין בעיית לב. המסגרת המשפטית המדויקת תלויה בנוסח הפוליסה ובנסיבות, וכדאי לבדוק אותה פרטנית.
מה לאסוף מיד
- העתק הצהרת הבריאות שנחתמה
- הקלטת שיחת ההצטרפות אם הייתה טלפונית
- תיק רפואי שמראה מה היה ידוע לכם בפועל במועד ההצטרפות
- מכתב הדחייה עם הנימוק המלא
יש מכתב דחייה או ספק לגבי הזכאות?
אפשר לשלוח את הפוליסה ואת המכתב ולקבל התייחסות ראשונית, ללא התחייבות.
חלק ממדריך תביעות הביטוח
