עודכן: אוקטובר 2026 · נכתב על ידי משרד עורכי דין רן שפירא, חולון
התשובה הישירה
בתביעות מחלות קשות המחלוקת כמעט אף פעם אינה על השאלה אם חליתם אלא על השאלה אם הממצא הרפואי הספציפי עונה על ההגדרה הטכנית שכתובה בפוליסה. פוליסות מחלות קשות אינן מבטחות "סרטן" או "אירוע מוחי" באופן כללי; הן מגדירות כל מחלה ברשימה בקריטריונים מדויקים. מכאן נובעות כמעט כל הדחיות.
עורך הדין רן שפירא ייצג בעבר חברות ביטוח, קופות חולים ובתי חולים, ומייצג היום נפגעים ומבוטחים בלבד. ההיכרות עם שני צידי המתרס מסייעת לצפות מראש את קו ההגנה של המבטחת.
הדוגמה שממחישה הכול: אדם שעבר אירוע מוחי ואושפז, ולאחר מכן החלים כמעט לחלוטין: עשוי להידחות, משום שהגדרת "אירוע מוחי" ברבות מהפוליסות דורשת נזק נוירולוגי קבוע שנמשך מעבר לתקופה מוגדרת. זו דחייה שאינה טוענת שהוא לא חלה, אלא שההחלמה שלו הוציאה אותו מההגדרה.
שש עילות הדחייה, ומה בודקים בכל אחת
| העילה | מה בודקים קודם כול |
|---|---|
| ההגדרה הטכנית לא התקיימה | להשוות מילה במילה בין נוסח ההגדרה בפוליסה לבין הממצאים בתיק הרפואי. לעיתים חסר מסמך שמוכיח דווקא את הרכיב שבמחלוקת, ואפשר להשיג אותו. |
| גידול בשלב מוקדם שהוחרג | פוליסות רבות מחריגות גידולים מסוימים בשלב התחלתי. צריך לבדוק את נוסח ההחרגה המדויק מול הסיווג ההיסטולוגי. זה לא תמיד חופף. |
| תקופת אכשרה | מתי בדיוק החלה הפוליסה, ומתי נקבעה האבחנה. כשהאבחנה סמוכה לתחילת הביטוח זו נקודת מחלוקת שכיחה. |
| תקופת הישרדות | חלק מהפוליסות מתנות תשלום בכך שהמבוטח חי פרק זמן מוגדר לאחר האבחנה. זה תנאי שמשפחות שכולות נתקלות בו בלי שידעו עליו. |
| אי גילוי בהצהרת הבריאות | כאן חל הכלל החשוב: אם אין קשר בין מה שלא נמסר לבין המחלה שקרתה, המבטחת חייבת לשלם במלואו. |
| מצב רפואי קודם | לבדוק אם ההחרגה נוסחה כדין והובלטה, אם היא תחומה בזמן, ואם המצב הקודם הוא באמת הגורם למחלה שאובחנה. |
המועד שאסור לפספס: ההתיישנות בתביעות ביטוח היא שלוש שנים, והיא נמנית ממועד קרות מקרה הביטוח: לרוב מועד האבחנה, ולא מועד הדחייה. בתביעות מחלות קשות, שבהן הטיפול נמשך חודשים ארוכים, זה מועד שחולף בלי שמרגישים.
מה שרבים לא יודעים: יותר מפוליסה אחת
כיסוי למחלות קשות קיים לעיתים קרובות ביותר ממקום אחד: בפוליסה פרטית, בביטוח קבוצתי דרך מקום העבודה או ועד, ובביטוח מנהלים. בניגוד לביטוחי שיפוי, כאן מדובר לרוב בתגמול קבוע, ולכן זכאות באחד אינה מבטלת זכאות באחר. בדיקה של כלל הביטוחים הקיימים על שם המבוטח היא הצעד הראשון, ולא האחרון.
שאלות ותשובות
הרופא קבע שיש לי את המחלה. איך המבטחת יכולה לדחות?
מפני שהאבחנה הרפואית וההגדרה החוזית אינן אותו דבר. הפוליסה יכולה לדרוש רכיבים נוספים: ממצא מעבדה מסוים, משך זמן, דרגת חומרה. זו בדיוק הנקודה שצריך לבחון, ולעיתים ניתן להשלים אותה בתיעוד נוסף.
המבטחת מסתמכת על חוות דעת של רופא מטעמה.
זו עמדה של צד אחד. מולה ניתן להגיש חוות דעת נגדית שמתייחסת במפורש לנוסח ההגדרה בפוליסה ולא רק לאבחנה הכללית.
חתמתי על ויתור כשקיבלתי סכום חלקי.
כדאי לבדוק מה בדיוק נוסח הוויתור, על אילו כיסויים הוא חל, והאם ניתן מידע מלא לפני החתימה. ויתור גורף שנחתם בלי מידע אינו תמיד חוסם.
המבוטח נפטר. מה עכשיו?
הזכות אינה נעלמת: היא עוברת ליורשים או למוטבים, בהתאם לפוליסה. בנוסף כדאי לבדוק כיסויים נוספים שהופעלו באותו אירוע.
להעמיק
- מדריך בחירת עורך דין לדחיית תביעת ביטוח
- דחייה בטענת אי גילוי והצהרת בריאות
- אובדן כושר עבודה: המדריך לתביעה שנדחתה
- מדריך בחירת עורך דין לתביעות סיעוד
האמור כאן הוא מידע כללי ואינו חוות דעת משפטית או תחליף לבדיקה פרטנית של הפוליסה והמסמכים הרפואיים.
משרד עורכי דין רן שפירא
רח' הרוקמים 26, מרכז עזריאלי חולון (בניין B) · טלפון 03-9011125 · office@ranshapira.co.il
רוצים לראות מה בתי המשפט קבעו בפועל? מחלות קשות בפסיקה: מה הכריע בתיקים שנדונו במאגר הפסיקה של המשרד.
