שש פעולות ה-ADL: איך מוכרעת המחלוקת התפקודית
עודכן ב-24 בספטמבר 2026
כמעט כל פוליסת סיעוד מגדירה את מקרה הביטוח כהיעדר יכולת לבצע בכוחות עצמו שלוש או ארבע מתוך שש פעולות יומיומיות: לקום ולשכב, להתלבש, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים, ולהתנייד. המרחק בין שלוש פעולות לארבע הוא המרחק בין תשלום לדחייה. שלא כמו ראשי הנזק האחרים במאגר, כאן הפסיקה הפומבית עוסקת פחות בתוצאות ויותר בדרך: מי קובע, מה צריך לצרף, ומתי המבוטח יראה את החקירה הסמויה שמתנהלת נגדו. שלושת ההליכים כאן הם בדיוק על זה.
מה צריך לצרף, ומי בכלל מכריע
תא"ק (שלום ת"א) 54594-10-12 – מבוטחת ילידת 1929 נ' מבטחת
בית משפט השלום בתל אביב, השופטת עינת רביד
בקשת המבטחת לסילוק על הסף נדחתה
הרקע
המבוטחת הצטרפה בשנת 1993, בגיל 64, לפוליסת סיעוד קולקטיבית, ותבעה 126,665 ₪. המבטחת דחתה במכתב שנשען על טופס תפקוד, ולפיו "אינך עונה על הגדרת מצב סיעודי כמפורט בפוליסה".
טענת המבוטחת
שהמבטחת לא הייתה רשאית להסתמך על טופס התפקוד בלבד והיה עליה לשלוח נציג מטעמה, ושהפרשנות של הטופס שגויה, משום שסומן בו במפורש שהיא זקוקה לעזרה ביותר מארבע פעולות ADL.
הקביעה המעשית
בתביעה לתגמולי סיעוד לפי פוליסה אין צורך לצרף חוות דעת רפואית, וכשאין מחלוקת על קיום הפוליסה, הצגתה מהווה "ראשית ראיה".
נקודה פתוחה
השאלה אם עמידה בסף הפעולות היא בכלל "עניין שברפואה" נדונה בפסקי דין שונים של בית משפט השלום, "וסקירת הפסיקה מצביעה על מחלוקת לעניין זה". כלומר אין תשובה אחידה, וזה נתון שאפשר לעבוד איתו.
שתי מסקנות מעשיות מכאן. הראשונה, אין חובה לצרף חוות דעת רפואית כדי לפתוח בתביעה, והפוליסה עצמה מספיקה כראשית ראיה. השנייה, ומפתיעה יותר, השאלה אם עמידה בסף הפעולות היא "עניין שברפואה" עדיין שנויה במחלוקת בין שופטים. זה אומר שבפתיחת תיק כדאי לבדוק איך הערכאה הספציפית נוהגת, כי מכך נגזר אם ימונה מומחה מטעם בית המשפט ומי נושא בנטל.
שתי החלטות מאותו תיק, והן מלמדות את כל המשחק
ת"א (שלום הרצליה) 41346-09-20 – מבוטח נ' מבטחת, החלטה בעניין המומחה
בית משפט השלום בהרצליה, השופטת איילת טופז אחיעזר
בקשת המבטחת נדחתה
הרקע
המבוטח בוטח בשתי פוליסות עם שני ספים שונים: "מתנת סיעוד" המזכה בפיצוי בהיעדר יכולת לבצע ארבע מתוך שש פעולות ADL, ו"עתיר כבוד" המזכה בהיעדר יכולת לבצע שלוש מתוך שש.
מצב המבוטח
זכאי לגמלת סיעוד ברמה 5 מהמוסד לביטוח לאומי, מעסיק עובדת זרה כל שעות היממה, ומומחה לרפואה פיזיקלית ושיקום קבע שאינו עצמאי בארבע פעולות: מעברים, הלבשה, רחצה וניידות.
עמדת המבטחת
שלפי דוח הערכה תפקודית קודם הוא נזקק לעזרה בשלוש פעולות בלבד, ושהפוליסה היא פוליסת שיפוי ולא פיצוי, ולכן נדרשות קבלות על הוצאות סיעוד.
הבקשה שנדחתה
המבטחת ביקשה, כתנאי למינוי מומחה מטעם בית המשפט, להעביר לעיון המומחה בלבד את ממצאי החקירות שברשותה עוד לפני שיכין את חוות דעתו. הבקשה נדחתה.
ת"א (שלום הרצליה) 41346-09-20 – אותו תיק, החלטה בעניין דוחות החקירה
בית משפט השלום בהרצליה
בקשת המבטחת התקבלה
הבקשה
לדחות את מועד חשיפת דוחות החקירה ותצהירי החוקרים עד לתום פרשת התביעה, ולפטור את המבטחת מהגשתם קודם לכן. הדוחות הועברו במקביל לעיון בית המשפט בלבד.
הנימוק שהתקבל
בידי המבטחת חקירות הסותרות את טענות המבוטח לגבי מעברים, ניידות ורחצה, "ולא תהא דומה תגובתו הספונטנית של התובע לממצאי החקירה כשהוא על דוכן העדים לתגובתו במצב בו הונחו בפניו ממצאי החקירה בטרם נחקר".
הכלל
"הטוען כי גילוי מוקדם של מסמכים יפגע בחקר האמת נדרש להצביע על נתון קונקרטי" המצדיק זאת. כאן המבטחת עמדה בכך.
המשמעות המעשית
בתיק סיעוד צריך להניח שקיימת חקירה סמויה ושלא תראו אותה לפני החקירה הנגדית. ההכנה של המבוטח לעדות צריכה להיעשות מתוך ההנחה הזו, ולא אחריה.
הצירוף של שתי ההחלטות מדויק ושווה לזכור. המבטחת לא תצליח להזין את החקירה הסמויה למומחה בית המשפט לפני שיכתוב את חוות דעתו, אבל כן תצליח להסתיר אותה מהמבוטח עד שיסיים להעיד. כלומר חוות הדעת תיכתב על סמך בדיקה ומסמכים, והעימות עם הצילומים יגיע רק בחקירה הנגדית.
מה לעשות עם זה בתיק. לקרוא את שתי הפוליסות אם יש שתיים, כי הסף בהן שונה ולפעמים אחת משלמת והשנייה לא. לבדוק אם הפוליסה היא פיצוי או שיפוי, כי שיפוי דורש קבלות. לאסוף את הערכת התלות של המוסד לביטוח לאומי ואת אישור העסקת המטפל, שהיו כאן נתון מרכזי. ולהכין את המבוטח לעדות מתוך הנחה שצולם.
החלופה השנייה בפוליסה, שאינה דורשת כלל לעמוד בסף הפעולות, וארבעה פסקי דין עליה.
כשהדחייה נשענת על טופס תפקוד ותו לא.
הטענה הנוספת שעולה כמעט תמיד לצד המחלוקת התפקודית.
לא בטוחים אם יש לכם עילה?
אפשר לשלוח את המסמכים הרפואיים או את מכתב הדחייה ולקבל התייחסות ראשונית, ללא התחייבות.
עודכן ב-21 בספטמבר 2026. נכתב על ידי עו"ד רן שפירא, רן שפירא משרד עורכי דין, חולון. עוסק ברשלנות רפואית, נזקי גוף ותביעות ביטוח, ומייצג נפגעים ומבוטחים בלבד. הפסיקה המובאת כאן ניתנה בין צדדים אחרים, היא פומבית, והאמור בדף זה הוא מידע כללי ואינו מהווה ייעוץ משפטי או תחליף לבדיקה פרטנית.
