מילון מונחים בתביעות ביטוח

פוליסה. חוזה הביטוח המלא, כולל התנאים הכלליים והנספחים. זה המסמך הקובע.

דף פרטי ביטוח. דף התקציר עם הסכומים והכיסויים. אינו מחליף את הפוליסה.

נספח כיסויים. הפירוט של מה מכוסה בכל כיסוי בנפרד.

הצהרת בריאות. השאלון שמולא בעת ההצטרפות. נוסח השאלות בו הוא מרכיב מרכזי בכל טענת אי גילוי.

מקרה הביטוח. האירוע שמזכה בתגמולים. ממנו נספרת ההתיישנות.

תקופת אכשרה. פרק זמן מתחילת הביטוח שבו אין כיסוי לאירוע מסוים.

תקופת המתנה. פרק זמן מרגע האירוע ועד תחילת התשלום.

התיישנות. שלוש שנים ממועד קרות מקרה הביטוח, לפי חוק חוזה הביטוח (בביטוח סיעודי, אובדן כושר עבודה, מחלות ואשפוז וביטוח חיים: חמש שנים, בפוליסות שנרכשו או חודשו מנובמבר 2020 ואילך).

רציפות ביטוחית. מנגנון שנועד לשמר ותק בעת מעבר בין מבטחים או בין מסלולים.

עיסוק ספציפי. בדיקה מול העיסוק שבו עסקתם בפועל.

עיסוק סביר או כל עיסוק. בדיקה מול כל עיסוק שמתאים להשכלה ולניסיון. הגדרה מחמירה יותר.

אובדן כושר חלקי. הרחבה שמשלמת קצבה יחסית מתחת לסף המלא.

שחרור מתשלום פרמיה. סעיף שמפסיק את חובת התשלום בזמן אובדן כושר.

סכום ביטוח. הסכום שממנו מחושב הפיצוי לפי אחוזים.

נכות משוקללת. שקלול של כמה ליקויים. אינו חיבור פשוט.

לוח ליקויים. הטבלה שלפיה נקבעים אחוזי הנכות, לרוב התוספת לתקנות הביטוח הלאומי.

נכות תפקודית. ההשפעה בפועל על היכולת לעבוד, להבדיל מהאחוז הרפואי.

מכתב דחייה. ההודעה המנומקת של החברה. מחייבת פירוט מלוא הנימוקים.

רופא מטעם. רופא שממנה חברת הביטוח לבדיקת המבוטח.

חוות דעת מומחה. מסמך רפואי ערוך לפי דין, שניתן להגישו כראיה.

רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון. הגוף שאליו אפשר לפנות בתלונה על מבטח.

חקירה סמויה. איסוף מידע על מבוטח באמצעות חוקר פרטי.