שליש עד מחצית מתביעות הסיעוד בישראל נדחות. זו לא טעות – זו המציאות. בעת רכישת הפוליסה, חברות הביטוח לא טורחות לספר לנו שבמקרים רבים מאוד הן מנסות להתנער מחובתן. והשאלה היא: מה עושים כשזה קורה?
אתם משלמים על ביטוח סיעוד כבר שנים. חודש אחר חודש, שנה אחר שנה. הפרמיות מופרשות באופן אוטומטי, ואתם לא ממש חושבים על זה. אבל ברגע שהמצב משתנה – כשאבא נפל, כשאמא התחילה לשכוח דברים, כשאחרי המחלה, הכל נראה אחרת – פתאום אתם צריכים את הביטוח. ופתאום מתברר שזה לא כל כך פשוט.
על פי נתונים שפורסמו בשנים האחרונות, כשליש עד מחצית מתביעות הסיעוד בישראל נדחות. זו לא טעות – זו המציאות. במעמד רכישת הפוליסות, חברות הביטוח לא טורחות לספר שבמקרים רבים מאוד הן מנסות להתנער מחבותן. והשאלה היא – מה עושים כשזה קורה?
מתי אתם באמת זכאים לביטוח סיעוד?
ביטוח סיעוד אמור לשלם לכם תגמולים חודשיים במידה ואתם או יקיריכם הופכים לסיעודיים. מבוטח נחשב לסיעודי בשני מצבים:
1. כאשר רופא מומחה קובע כי המבוטח הינו תשוש נפש – אדם שנפגעה יכולתו הקוגניטיבית (כמו אלצהיימר או דמנציה).
2.כאשר המבוטח אינו יכול לבצע שלוש פעולות יומיומיות מבין שש: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים, ולהתנייד.
נשמע פשוט, נכון? אדם שלא יכול לאכול לבד, לא שולט על הסוגרים, ולא יכול לקום מהמיטה – ברור שהוא סיעודי. אבל בפועל, אופן ניסוח הגדרת מקרה הביטוח בפוליסה מהווה כלי לדחיית תביעות בידי תאגידי הביטוח. הפוליסה כוללת משתנים רבים, המותירים פתח לפרשנויות ולוויכוחים משפטיים.
למה חברות הביטוח דוחות אתכם? אלו הן הטענות הפופולריות
הסיבות לדחייה מגוונות – ולא תמיד צודקות.
- "המבוטח אינו סיעודי" – חברות הביטוח טוענות שהמבוטח מסוגל לבצע יותר משלוש פעולות באופן עצמאי, לעיתים על סמך בדיקה קצרה של רופא מטעמן, שנמשכת 20 דקות.
- "הפרת חובת גילוי" – חברת הביטוח טוענת שהמבוטח הסתיר ממנה מידע רפואי בעת ההצטרפות. אך פעמים רבות אותו "אי גילוי" נובע מהתנהלות פסולה של חברת הביטוח עצמה, כאשר נציגים מחתימים לקוחות על טפסים מבלי להבהיר את חשיבות הצהרת הבריאות.
- "המקרה נופל לתוך חריגי הפוליסה" – גם כאן, לא תמיד מדובר בחריג אמיתי. לעיתים החריג לא הובא לידיעת המבוטח, ובמקרים כאלה ניתן להתמודד משפטית עם הדחייה.
למה חשוב לפנות לעורך דין לתביעות ביטוח סיעודי – כבר בשלב הראשון?
מרבית האנשים חושבים שצריך לפנות לעורך דין תביעות ביטוח סיעודי רק אחרי שחברת הביטוח דחתה את התביעה. אבל זו טעות.
עו"ד רן שפירא, בעל ותק של למעלה מ-18 שנים בייצוג מבוטחים, ממליץ לפנות כבר בשלב הראשון.
למה? כי בעוד שלרשות חברות הביטוח עומדים מנהלי תביעות, רופאים, חוקרים, ועורכי דין, למבוטח הפרטי אין את הידע והניסיון הדרושים להבנת הפוליסה וזכויותיו במלואן.
כשאתם פונים לחברת הביטוח לבד – בלי ליווי של עורך דין תביעות ביטוח סיעודי – אתם נמצאים מראש בצד החלש של המערכה. הם יודעים בדיוק מה לחפש, איך לפרש את הפוליסה לטובתם, ואילו "חורים" למצוא. ואתם? אתם עסוקים בדאגה להורה חולה, ובהתמודדות עם מציאות חדשה ועם לחץ יומיומי.
משרד עורכי הדין רן שפירא מטפל במספר מצומצם של תיקים מדי שנה, מה שמאפשר לצוות המקצועי להעניק שירות אישי ובלתי מתפשר לכל לקוח.
מה עושה עורך דין תביעות סיעוד בעבורכם?
- איסוף תיעוד נכון – בניית תיק מסמכים מסודר עם כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים לתקופה של שלוש שנים לפחות אחורה. עורך הדין יודע בדיוק אילו מסמכים חשובים ואיך להציג אותם כך שיחזקו את התביעה.
- הבנת תנאי הפוליסה – הפוליסות מנוסחות בשפה משפטית ומורכבת. עורך דין תביעות ביטוח סיעודי יבחן את הפוליסה לעומק ויסביר לכם בדיוק מה מגיע לכם.
- טיפול בחוקרי ביטוח – חברות הביטוח נעזרות לעיתים בחוקרים פרטיים, הפועלים בשיטות שהן לא תמיד אתיות. עורך הדין יודע איך להגן עליכם ולמנוע פגיעה בזכויותיכם.
- הגשת תביעה נכונה – במקום להשיב לחברת הביטוח או להגיש ערעור שמאפשר לה להרחיב את נימוקי הדחייה – מגישים תביעה משפטית שמגבילה אותה לנימוקים שציינה במכתב הדחייה בלבד. ערעור פנימי עלול להעניק לחברת הביטוח הזדמנות להוסיף נימוקי דחייה חדשים, ולכן עדיף להגיש תביעה משפטית.
קל וחומר אם כבר דחו אתכם –
עורך דין לדחיית תביעת סיעוד יסייע לכם להשיג את שמגיע לכם
אם חברת הביטוח כבר דחתה את תביעתכם – זה בדיוק הזמן לפנות לעורך דין לדחיית תביעת סיעוד.
פעמים רבות חברות הביטוח דוחות תביעות שלא בצדק, ופנייה לעורך דין מנוסה בתחום מביאה לכך שחברות הביטוח נאלצות לשלם את התגמולים המגיעים לכם, לעיתים עוד לפני הדיון בבית המשפט.
דחייה של תביעת סיעוד אינה סוף פסוק. עורך דין לדחיית תביעת סיעוד יודע לזהות את החולשות בטיעוני חברת הביטוח ולבנות תביעה משפטית חזקה ומבוססת.
חשוב לזכור: תקופת ההתיישנות לתביעות סיעוד היא לרוב שלוש עד חמש שנים בלבד. אם תחכו יותר מדי זמן – אתם עלולים לאבד חלק מהזכאות לתגמולים.
תובעים את הביטוח? רן שפירא עוזר במימוש ביטוח סיעוד
עו"ד רן שפירא מביא עמו קרוב לעשרים שנות ניסיון בניהול תיקים מורכבים בבתי המשפט, תוך השגת תוצאות מצוינות ללקוחותיו. והחשוב מכל – הוא ידוע ביחס האישי ובמלחמה הבלתי מתפשרת שלו עבור לקוחותיו.
קשישים הזקוקים לסיעוד – בין אם בשל מחלה ממושכת, דמנציה, או ירידה בתפקוד הקוגניטיבי – יש להם זכויות.
גם לאחר תאונה – אם היא הותירה אתכם או את יקיריכם במצב סיעודי – הביטוח אמור לשלם.
ואם מדובר במחלה קשה – שבץ, אירוע לב, או מחלה ממארת – גם כאן מגיעים תגמולים.
המסר ברור: אל תתמודדו לבד. אל תקבלו דחייה כסופית. ואל תחכו.
ככל שתפעלו מוקדם יותר – כך תגדילו את הסיכוי למימוש הזכויות במלואן.
ביטוח סיעוד הוא זכות – לא טובה. אתם שילמתם עליה במשך שנים. ועכשיו, כשאתם באמת זקוקים לה – היא צריכה להיות שם בשבילכם. ואם חברת הביטוח מנסה להתחמק? עורך דין תביעות סיעוד יודע בדיוק איך להילחם בשבילכם. לעולם אל תוותרו על מה שמגיע לכם.
