חברות הביטוח בישראל דוחות מדי שנה אלפי תביעות סיעוד של מבוטחים, לעיתים על סמך נימוקים חלקיים, פרשנות מצומצמת של הפוליסה או הסתמכות על חוות דעת רפואית שאינה משקפת את מצב המבוטח במדויק. מבוטח שמקבל מכתב דחייה מוצא את עצמו לא פעם חסר אונים בדיוק ברגע שבו הוא או בן משפחתו נמצאים במצב רפואי קשה, ונזקקים לסיוע הכלכלי שנקבע להם בפוליסה. במצבים כאלה, הפנייה אל עורך דין המומחה לדחיית תביעות סיעוד היא לא רק צעד נכון, אלא לעיתים הדרך היחידה להשגת הצדק.
מדוע תביעות סיעוד נדחות כל כך הרבה פעמים?
חברות הביטוח נוטות לדחות תביעות סיעוד ממגוון סיבות, שחלקן לגיטימיות וחלקן נובעות מפרשנות מחמירה או ממדיניות פנימית שנועדה לצמצם תשלומים. בין הסיבות השכיחות:
- טענה שהמבוטח אינו עומד בהגדרת “מצב סיעודי” לפי הפוליסה (כלומר, אינו זקוק לעזרה ברוב הפעולות היומיומיות – ADL).
- חוות דעת רופא מטעם החברה שקובעת כי מצבו התפקודי טוב יותר מהמצוין במסמכים שהוגשו.
- טענה להיעדר מסמכים רפואיים עדכניים או סתירות בין הדיווחים.
- דחייה בטענה שמדובר במצב רפואי קודם לביטוח.
עם זאת, חשוב להבין – גם אם חברת הביטוח דחתה את התביעה, אין פירוש הדבר שהתביעה אינה מוצדקת. פעמים רבות, לאחר בחינה משפטית ורפואית מעמיקה, ניתן להוכיח שהדחייה שגויה ולקבל את מלוא התגמולים, לעיתים גם ריבית והצמדה רטרואקטיבית.
מה לעשות מיד לאחר קבלת מכתב דחייה?
ברגע שמתקבלת הודעת דחייה, חשוב לא לפעול מתוך לחץ או ייאוש. כל פעולה שנעשית בשלב זה עלולה להשפיע על המשך ההליך. מה עושים?
1.אל תוותרו. גם אם הנימוק נראה “חד משמעי”, ייתכן שקיימת טעות בפרשנות או בחוות הדעת.
2.שמרו את כל המסמכים. מכתב הדחייה, דו"חות הערכת התפקוד וכל התכתובת מול חברת הביטוח הם ראיות קריטיות.
3.אל תפנו שוב לחברת הביטוח בעצמכם. כל פנייה חוזרת או הסבר עצמאי עלולים לשמש את החברה נגדכם בהמשך.
4.פנו לייעוץ משפטי בהקדם. עורך דין לדחיית תביעות סיעוד ידע לבדוק האם קיימת עילה לערעור או תביעה, ומה הסיכויים להצלחה.
כיצד עורך דין מומחה לתביעות סיעוד יכול לסייע?
עורך דין מקצועי עם ניסיון עשיר במקרים של דחיית תביעות סיעוד, יכול לשנות את התמונה. הוא הגורם שמחזיק במפתח לשינוי גורלה של תביעה שנראית אבודה. לאחר בחינה יסודית של הפוליסה, המסמכים הרפואיים ונסיבות המקרה, עורך הדין מזהה את נקודות הכשל בהליך ואת המקומות שבהם חברת הביטוח חרגה מחובותיה. במקרים רבים הוא פועל להזמנת חוות דעת רפואית נגדית מרופא מומחה, המוכיחה כי מצבו התפקודי של המבוטח חמור בהרבה מכפי שנקבע על ידי רופא החברה.
עורך הדין בוחן האם מדובר במדיניות דחייה שיטתית מצד חברת הביטוח, ומנצל את הכלים המשפטיים העומדים לרשותו כדי לדרוש מהחברה לנמק את החלטתה ולחשוף מסמכים פנימיים. הוא מנהל את כל ההתכתבויות והבירוקרטיה מול החברה, מגיש עררים במידת הצורך, ובמקרים שבהם אין ברירה – מגיש תביעה לבית המשפט בשם המבוטח.
ניסיונו הרב של עורך הדין בתחום מאפשר לו לבנות תיק מבוסס ראיות ולנהל משא ומתן תקיף אך מקצועי מול נציגי חברת הביטוח. במקרים רבים, עצם המעורבות של עורך דין מנוסה גורמת לחברות הביטוח לשנות את עמדתן ולהסכים להסדר מהיר ולתשלום תגמולים מלאים, לעיתים אף ללא צורך בהליך משפטי ממושך.
מתי חייבים לפנות לעורך דין?
יש מצבים שבהם אין טעם להמתין או לנסות לטפל לבד:
- כאשר מדובר במבוטח סיעודי מלא או סיעודי מורכב (שאינו מסוגל לבצע כמעט אף אחת מהפעולות היומיומיות).
- כאשר קיים פער מהותי בין קביעת רופא החברה לבין המצב בפועל.
- כאשר חברת הביטוח מתמהמהת חודשים ארוכים בתשובה או בבדיקת התביעה.
- כאשר נשלח מכתב דחייה הכולל נימוקים כלליים או לא מנומקים דיים.
במקרים אלו, כל יום שעובר עלול לפגוע בזכויות המבוטח וביכולת לתבוע רטרואקטיבית.
מה צפוי בתהליך מול עורך הדין?
לאחר קבלת החומר, עורך דין ביטוח סיעודי מיומן בוחן את מכלול הנתונים ומעריך את סיכויי ההליך. לרוב, נעשית פנייה רשמית לחברת הביטוח בדרישה לבטל את הדחייה, ובמקרים שבהם אין מענה מספק, מוגשת תביעה לבית המשפט.
במקרים רבים, עצם ההתערבות של עורך דין לדחיית תביעות סיעוד מביאה את החברה לשולחן המו”מ ומובילה להסדר מהיר מחוץ לכותלי בית המשפט, לעיתים תוך שבועות ספורים.
לסיכום – אל תוותרו על הזכויות שלכם
תביעת סיעוד שנדחתה אינה סוף הדרך. החוק והפסיקה בישראל מעניקים למבוטחים הגנה רחבה, וחברות הביטוח אינן רשאיות לדחות תביעה מבלי לבסס את החלטתן על נימוקים מוצקים ומבוססים. במקרים רבים ניתן להוכיח שהדחייה נעשתה שלא כדין, ולהפוך אותה לפיצוי כספי משמעותי. הדרך לכך עוברת דרך בחינה משפטית מקצועית של הפוליסה, של המסמכים הרפואיים ושל אופן התנהלות החברה.
משרד עורכי הדין רן שפירא מתמחה בייצוג מבוטחים מול חברות הביטוח בתביעות סיעוד שנדחו, ומחזיק בניסיון רב שנים בליווי תביעות נזיקין, ביטוח ורשלנות רפואית. המשרד מעניק ייצוג אישי, קפדני וללא פשרות, החל מהשלב הראשון של בחינת עילת התביעה ועד להשגת הפיצוי המרבי. עו"ד רן שפירא וצוות המשרד נלחמים עבור כל לקוח בנחישות ובמקצועיות, מול חברות הביטוח הגדולות בישראל, מתוך הבנה עמוקה של המורכבות הרפואית והמשפטית שבתביעות סיעוד.
אם חברת הביטוח דחתה את תביעת הסיעוד שלכם, אל תקבלו זאת כמובן מאליו. פנו למשרדינו, ובדקו כיצד ניתן להפוך את הדחייה לתוצאה מספקת וצודקת עבורכם.
