לא כל דחייה היא סוף הדרך
קיבלתם מכתב דחייה מחברת הביטוח. אתם מרגישים מתוסכלים, אולי גם חסרי אונים. אבל לפני שמוותרים — חשוב לדעת: יש מה לעשות.
הנה המדריך המלא — מה עושים, לאן פונים, ובאיזה סדר.
שלב ראשון: הערעור הפנימי מול חברת הביטוח – כדאי או לא?
לפני שפונים לגורם חיצוני, עולה השאלה האם כדאי לפנות בערעור פנימי לחברת הביטוח. במקרים מסויימים, מכתב ערעור מנוסח נכון, המצורף לתיעוד רפואי מתאים, יכול לשנות את ההחלטה.
עם זאת, הגשת ערעור פנימי נושאת עמה סיכון ונסביר. על פניו, על פי הוראות המפקח על הביטוח, חברת הביטוח אינה רשאית להעלות נימוקים חדשים לדחייה שלא פורטו במכתב הדחייה המקורי. כלומר, כל נימוק שלא מופיע בו אינו יכול לשמש נגדכם בהמשך. עם זאת, במצב שבו הגשתם ערעור פנימי וחברת הביטוח בחנה שוב את התיק, היא למעשה יכולה לשנות את נוסח מכתב הדחייה ואף להוסיף לו נימוקים נוספים, שמאפשרים לה להעלות אותם כטענות מטעמה ככל ותוגש תביעה לבית המשפט, מה שככל הנראה לא הייתה יכולה לעשות, אלמלא הוגש ערעור פנימי. לכן, בטרם מחליטים להגיש ערעור פנימי כדאי להיוועץ עם עורך דין העוסק בתחום הביטוח.
שלב שני: פנייה לרשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון – כדאי או לא?
אם החלטנו שלא להגיש ערעור פנימי או שהגשנו והוא לא צלח, מבוטחים רבים שוקלים פנייה לרשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון — הגוף הממשלתי המפקח על חברות הביטוח בישראל.
ניתן לפנות במכתב עם עותק מכתב הדחייה, עותק הפוליסה, תיעוד רפואי רלוונטי, ותיאור מפורט של האירוע. עם זאת, חשוב להבין שלרוב המפקח על הביטוח אינו נוטה להתערב בסכסוכים ספציפיים בין מבוטח לחברת ביטוח אלא אם מדובר בדבר מה עקרוני. כאשר מדובר על מחלוקת על מקרה הביטוח, על אי גילוי, או על כל טענה שנראית על פניה "לגיטימית", המפקח על הביטוח ישאיר את ההכרעה לבית המשפט. לכן, ברוב המקרים כדאי כלל לא לפנות למפקח על הביטוח ולקוות שהוא יסייע, אלא לפנות ישר להגשת התביעה. את כדאיות פנייה זו כדאי לשקול עם עורך הדין המייצג.
שלב שלישי: הגשת תביעה לבית משפט שלום
כאשר מדובר בסכומים של עד 2.5 מיליון שקל, ניתן להגיש תביעה לבית משפט השלום. זהו ההליך הנפוץ ביותר בתביעות ביטוח.
יתרונות ההליך המשפטי:
כוח אמיתי: בית המשפט יכול לחייב את חברת הביטוח בתשלום, בריבית ובפיצויים נוספים
פיצויים עונשיים: בית המשפט רשאי לפסוק פיצויים מעבר לסכום הפוליסה כאשר חברת הביטוח פעלה בחוסר תום לב
הוצאות משפט: במקרים רבים, חברת הביטוח מחויבת לשלם את הוצאות המשפט של המבוטח
מה צריך להוכיח:
קיומה של פוליסת ביטוח בתוקף
התרחשות "מקרה הביטוח" כמוגדר בפוליסה
שהדחייה אינה מוצדקת על פי תנאי הפוליסה והחוק
שלב רביעי: תביעה בבית משפט מחוזי
לתביעות מעל 2.5 מיליון שקל, יש לפנות לבית המשפט המחוזי.
מתי כדאי לפנות לעורך דין — ומתי אפשר בלעדיו?
על פניו כאשר חברת הביטוח דוחה את תביעתכם, נכון לפנות מיידית לעורך דין העוסק בתביעות ביטוח. מבוטחים רבים מנסים את "מזלם" בהגשת ערעור פנימי, פנייה למפקח, ואף לעיתים ניסיון הגשת תביעה ללא ייצוג. ואולם, התנהלות זו אינה נכונה מקצועית ויכולה לפגוע בזכויות של המבוטח. המבוטח עצמו ובני משפחתו אינם מודעים לחוק ולפסיקה בתחום ולרוב לא יכול לדעת מהן הזכויות שבאמת מגיעות להם. לפיכך, הואיל ותגמולי ביטוח הם סכום משמעותי שמסייע לכל מבוטח, חשוב לא לוותר עליהם ולא לזלזל במאבק המשפטי להשיגם, ולפנות כמה שיותר מהר לעורך דין המתמחה בתביעות ביטוח שיסייע לכם.
מה קורה כשחברת הביטוח מתמהמהת?
על פי חוק חוזה הביטוח, חברת הביטוח חייבת לשלם תגמולי ביטוח תוך 30 ימים מהיום שנמסרו לה כל המסמכים הנדרשים. עיכוב בלתי מוצדק יכול להקנות למבוטח:
ריבית מיוחדת על הסכום המגיע — גבוהה מהריבית הרגילה
עילת תביעה עצמאית בגין הפרת חוזה הביטוח
עילה לפנייה לרשות שוק ההון בגין הפרת הוראות הרגולטור
לסיכום: ארבעה ערוצים, ולכם הבחירה
פרטנו במאמר זה את הערוצים האפשריים והרלבנטיים למקרים בהם חברת הביטוח דוחה את הזכאות שלכם לתגמולי ביטוח. הניסיון מלמד שהתוצאה הטובה ביותר עבור מבוטח תושג לרוב באמצעות סיוע משפטי מקצועי. הדבר יוביל לרוב לתוצאה המיטבית עבורכם. לכן, בכל מקרה של דחיית תביעה, ובכלל בכל שאלה הרלבנטית ל"מאבק" מול חברות ביטוח, כדאי מאוד להיוועץ עם עורך דין המתמחה בתביעות ביטוח.
משרד עורכי הדין רן שפירא מתמחה בייצוג מבוטחים מול חברות ביטוח. לייעוץ ראשוני ללא עלות — צרו קשר עוד היום.
