דחיית תביעת סיעוד – מה עושים כשחברת הביטוח מסרבת לשלם?

עולם הביטוח אמור להגן עלינו ברגעי האמת. אחד המקרים המורכבים ביותר הוא כאשר אדם או בני משפחתו פונים להפעיל ביטוח סיעודי – ומגלים כי חברת הביטוח דוחה את התביעה.
דחיית תביעת סיעוד היא תופעה נפוצה, ולעיתים קרובות היא מתבצעת מסיבות שאינן מוצדקות. במאמר זה נבין מדוע חברות הביטוח דוחות תביעות, מה ניתן לעשות כשזה קורה, ולמה חשוב להיעזר בשירותיו של עורך דין תביעות סיעוד.

למה דוחים תביעת סיעוד?

חברות ביטוח פועלות מתוך אינטרס כלכלי ברור – לשלם כמה שפחות תגמולים. הסיבות הנפוצות ל־דחיית תביעת סיעוד כוללות:

1. טענת אי גילוי – החברה טוענת שהמבוטח הסתיר מידע רפואי בעת רכישת הביטוח.

2. מסמכים רפואיים חסרים – חוסר במסמכים עדכניים מהווה עילה לדחיית התביעה.

3. פרשנות מחמירה של הקריטריונים – מבחן ADL נבדק באופן מצמצם, גם אם בפועל המבוטח אינו מסוגל לתפקד.

4. בדיקות רפואיות מטעם החברה – רופאים מטעם חברת הביטוח קובעים שהמבוטח "מתפקד", למרות שקיים קושי מהותי.

בפועל, גם כאשר מצב התפקוד ברור לחלוטין, חברות הביטוח נוטות להשתמש בפרצות כדי לדחות תביעות.

מה ניתן לעשות לאחר דחיית תביעת סיעוד?

1. קריאת מכתב הדחייה בעיון

חברת הביטוח מחויבת לנמק את ההחלטה. חשוב להבין מהי הסיבה שניתנה ל־דחיית תביעת הסיעוד – האם מדובר בחוסר מסמכים, בטענה רפואית או בהסתמכות על סעיף פוליסה מסוים.

2. איסוף מסמכים רפואיים נוספים

במקרים רבים, חוות דעת נוספת של מומחה (למשל גריאטר או נוירולוג) יכולה לשנות את התמונה. חשוב להצטייד במסמכים עדכניים וברורים.

3. ערעור פנימי מול חברת הביטוח

ניתן לפנות לחברה בדרישה לבחון מחדש את התביעה, תוך הצגת ראיות נוספות. מבוטחים רבים חושבים שבשלב זה ניתן להפוך את ההחלטה של חברת הביטוח ובמקרים מסוימים ונדירים זה מצליח. יחד עם זאת, חשוב לדעת שלא מומלץ להגיש ערעור לחברת הביטוח וזאת מכיוון שהגשת הערעור מאפשרת לחברת הביטוח להרחיב את הטענות במכתב הדחייה. לפיכך עורכי הדין המתמחים בתחום ביטוח הסיעוד ממליצים שלא לפנות להגשת ערעור. אם אתם מעוניינים לשקול הגשת ערעור, טוב תעשו אם תתייעצו לפני כן עם עורך דין העוסק בתחום ביטוח הסיעוד.

4. פנייה ליחידת פניות הציבור ברשות שוק ההון

כאשר חברת הביטוח מסרבת גם לאחר ערעור, ניתן להגיש תלונה רשמית ליחידת פניות הציבור. גם בנקודה זו חשוב לשקול את צעדיכם לפני הגשת תלונה או מכתב וזאת עם עורך דין תביעות סיעוד. לרוב תלונות פרטניות שאין להן משמעות כללית אינן מקבלות התייחסות שמשנה את התמונה שכן מדובר לרוב במחלוקת רפואית משפטית שיש לפתור בבית המשפט. לכן למרות שהתחושה היא רצון לפנות ולהתלונן, הדבר אינו תמיד נכון ועל כן ראוי להיוועץ עם עורך דין העוסק בתביעות ביטוח סיעוד לפני שעושים כן.

5. ייעוץ וליווי משפטי – הצעד החשוב ביותר

ברוב המקרים, הניסיון להתמודד לבד מול חברות הביטוח אינו משתלם. כאן נכנס לתמונה עורך דין תביעות סיעוד.

למה חשוב ליווי של עורך דין תביעות סיעוד?

• הכרת הפוליסות – עורך הדין יודע לקרוא את הפוליסה לפרטי פרטים ולזהות את החובות של חברת הביטוח ומאידך את הזכויות של המבוטח.

• ניסיון מול טענות דחייה – עורכי דין בתחום מכירים היטב את הטקטיקות של החברות: טענות אי גילוי, הסתמכות על בדיקות חד־צדדיות ועוד.

• ניהול מו״מ מול חברת הביטוח – לעיתים, עוד לפני הגשת תביעה לבית המשפט, ניתן להגיע להסדר באמצעות משא ומתן קשוח וענייני, ובוודאי שלאחר הגשת התביעה (במו"מ ישיר או אף בישיבת גישור).

• ייצוג בבית המשפט – אם החברה מתבצרת בעמדתה, עורך הדין ינהל את ההליך המשפטי כדי להבטיח שהמבוטח יקבל את יומו בבית המשפט ויוכל לעמוד על זכויותיו לקבלת מלוא התגמולים.

למעשה, עורך דין המתמחה ב־ביטוח סיעודי מגדיל משמעותית את הסיכוי להפוך דחייה מקפחת לתשלום של גמלת הסיעוד.

טיפים חשובים למבוטחים לפני ואחרי דחיית תביעה

• אל תחתמו על מסמכים מבלי להתייעץ – לעיתים חברות הביטוח מציעות "פשרה" בסכומים נמוכים מאוד.

• אל תוותרו – גם אם קיבלתם מכתב דחייה, זה לא סוף הדרך. פעמים רבות הדחייה אינה מוצדקת. לכן חשוב מאוד לא לקבל את הדחייה ולפנות מייד לעורך דין שעוסק בתביעות ביטוח סיעוד.

• דאגו לתיעוד מלא – כל בדיקה רפואית, חוות דעת או תיעוד יומיומי של מצב התפקוד עשויים להיות קריטיים.

• פנו לייעוץ מוקדם – כבר בשלב הראשון של ההגשה כדאי להיעזר בעורך דין העוסק בתחום ביטוח הסיעוד, כדי למנוע טעויות שעלולות לשמש את החברה בעתיד.

סיכום

דחיית תביעת סיעוד היא צעד שכיח של חברות הביטוח, אך היא אינה סוף פסוק. חשוב לדעת שהגדרה של מבוטח סיעודי כוללת קריטריונים ברורים, ולעיתים הדחייה מתבצעת בניגוד לרוח הפוליסה ולפסיקה המשפטית.

כדי להתמודד מול מערכת גדולה וחזקה כמו חברת ביטוח, מומלץ בחום להיעזר בשירותיו של עורך דין תביעות סיעוד. ליווי מקצועי כבר מהשלב הראשון יכול להיות ההבדל בין דחייה מתסכלת לבין קבלת תגמולים מלאים במסגרת ביטוח סיעודי – בדיוק ברגע שבו המבוטח ובני משפחתו זקוקים לכך יותר מכל.