"שילמתם שנים — ועכשיו הם אומרים לא"
רכשתם ביטוח בריאות פרטי בדיוק בשביל הרגע הזה. הרופא המליץ על ניתוח דחוף, או על תרופה יקרה שאינה בסל הבריאות. פניתם לחברת הביטוח — וקיבלתם סירוב. אולי בגלל "מצב רפואי קודם", אולי כי הרופא "אינו בהסדר", ואולי בגלל הגדרה טכנית בפוליסה שלא הבנתם.
הסירוב של חברת הביטוח אינו בהכרח חוקי, ובמקרים רבים ניתן להפוך אותו — לעיתים תוך ימים ספורים.
מה מכסה ביטוח בריאות פרטי?
ביטוח בריאות פרטי (הנקרא גם "ביטוח בריאות משלים") נועד להשלים את סל הבריאות הממלכתי ולאפשר גישה לשירותים שאינם מכוסים על ידי קופת החולים. על פי הוראות המפקח על הביטוח, כל פוליסת בריאות פרטית חייבת לכלול לפחות שלושה כיסויים עיקריים:
|
כיסוי
|
תוכן
|
|
ניתוחים בארץ ובחו"ל
|
מימון עלויות ניתוח, כולל אשפוז ושיקום
|
|
תרופות שאינן בסל
|
תרופות יקרות, ביולוגיות ואונקולוגיות
|
|
שירותים רפואיים מיוחדים
|
ייעוץ מומחים, בדיקות מתקדמות ועוד
|
5 הסיבות הנפוצות ביותר לסירוב מימון
1. "מצב רפואי קודם"
זוהי עילת הסירוב הנפוצה ביותר. חברת הביטוח טוענת שהמצב הרפואי שבגינו מבוקש הכיסוי היה קיים לפני ההצטרפות לפוליסה.
מה אומר החוק: על פי תיקון לחוק חוזה הביטוח, חברת הביטוח אינה רשאית להסתמך על מצב רפואי קודם שלא תועד ברשומות הרפואיות בשנה שקדמה להצטרפות. כמו כן, לאחר שנה מיום ההצטרפות (ולגבי מבוטחים מעל גיל 65 — לאחר שנתיים), חברת הביטוח מוגבלת מאוד ביכולתה להסתמך על מצב קודם.
2. "הרופא אינו בהסדר עם חברת הביטוח"
חברות ביטוח מנסות לפעמים לסרב לממן ניתוח אצל מנתח שאינו ברשימת ה"הסדר" שלהן, או לשלם רק חלק מהעלות.
מה אומר החוק: בית המשפט קבע שוב ושוב כי כל ביטוחי הבריאות מכסים ניתוחים גם אצל מנתחים שאינם בהסדר, כאשר אין מנתח מתאים ברשימה, או כאשר הרופא המטפל ממליץ ספציפית על מנתח מסוים. חברת הביטוח אינה יכולה לכפות על המבוטח לעבור ניתוח אצל מנתח שאינו בחירתו הרפואית.
3. "הטיפול אינו 'ניתוח' לפי הגדרת הפוליסה"
חברות ביטוח מנסות לפעמים לטעון שפרוצדורה רפואית מסוימת — כגון החלפת מפרק, ניתוח לייזר, או התערבות אנדוסקופית — אינה "ניתוח" לפי הגדרת הפוליסה.
מה אומר החוק: בתי המשפט פירשו את המושג "ניתוח" בצורה רחבה לטובת המבוטח. כלל הפרשנות הבסיסי בדיני ביטוח קובע שספק בפרשנות הפוליסה יפורש לטובת המבוטח ולא לטובת חברת הביטוח.
4. "התרופה אינה מאושרת לאינדיקציה הספציפית"
חברות ביטוח מסרבות לעיתים לממן תרופה בטענה שהיא אמנם מאושרת, אך לא לאינדיקציה (המחלה הספציפית) שממנה סובל המבוטח.
מה אומר החוק: כאשר הרופא המטפל ממליץ על תרופה מסיבות רפואיות מבוססות, ובית החולים או הרופא מנפיק מרשם, חברת הביטוח אינה יכולה להחליף את שיקול הדעת הרפואי בשיקול כלכלי. פסיקה עדכנית חייבה חברות ביטוח לממן גם קנביס רפואי שנטענה לגביו "אינו תרופה".
5. "חלפה תקופת ההמתנה"
פוליסות רבות כוללות "תקופת המתנה" — תקופה שבה הכיסוי אינו פעיל לגבי מצבים מסוימים. חברות ביטוח מנסות לפעמים להחיל תקופת המתנה על מצבים שאינם קשורים למצב הרפואי הקיים.
מה עושים מיד לאחר קבלת הסירוב?
שלב ראשון — בקשו נימוק בכתב: על פי הוראות המפקח על הביטוח, חברת הביטוח חייבת לנמק את סירובה בכתב ובצורה מפורטת. סירוב בעל פה או נימוק כללי אינם מספיקים.
שלב שני — אספו תיעוד רפואי מלא: מכתב הרופא המפרט את הצורך הרפואי, תוצאות בדיקות, ומסמכים המראים שהמצב לא היה ידוע לפני ההצטרפות — כולם ראיות קריטיות.
שלב שלישי — שקלו להגיש ערעור פנימי: לחברות הביטוח יש הליך ערעור פנימי. הגשת ערעור מנוסח נכון, עם תיעוד רפואי מתאים, יכול להצליח לשנות החלטות בחלק ניכר מהמקרים. יחד עם זאת יש בו סיכון לא קטן ולכן מומלץ שלא לפנות לאפיק זה אלא בהמלצת עורך דין.
שלב רביעי — פנו לעורך דין: כאשר מדובר בסכומים משמעותיים (ניתוח יקר, תרופה ביולוגית לטיפול ממושך), ייצוג משפטי מקצועי מגדיל משמעותית את סיכויי ההצלחה.
כמה זמן יש לחברת הביטוח לטפל בתביעה?
על פי חוק חוזה הביטוח, חברת הביטוח חייבת לשלם את תגמולי הביטוח תוך 30 ימים מהיום שנמסרו לה כל המסמכים הנדרשים. כאשר מדובר בניתוח דחוף, ניתן לדרוש טיפול מהיר יותר. עיכוב בלתי מוצדק מקנה למבוטח ריבית מיוחדת על הסכום המגיע לו.
מה ניתן לקבל בתביעה מוצלחת?
מעבר למימון הניתוח או התרופה עצמם, מבוטח שתביעתו נדחתה שלא כדין יכול לתבוע:
•החזר הוצאות שהוציא מכיסו בגין הטיפול שחברת הביטוח סירבה לממן
•ריבית והצמדה על הסכומים שלא שולמו בזמן
•פיצוי על עגמת נפש בגין הסבל שנגרם כתוצאה מהסירוב הבלתי חוקי
•פיצויים עונשיים במקרים של חוסר תום לב מוכח מצד חברת הביטוח
לסיכום: הסירוב הוא לא סוף הדרך
חברות ביטוח מסתמכות על כך שמבוטחים רבים לא יאבקו על זכויותיהם — בין מחוסר ידע ובין מחוסר כוח. אך הניסיון מלמד שחלק גדול מהסירובים ניתנים לביטול, לעיתים בהליך מהיר יחסית.
אם חברת הביטוח שלכם סירבה לממן ניתוח, תרופה או טיפול רפואי — אל תוותרו. פנו לייעוץ משפטי מוקדם ככל האפשר, במיוחד כאשר מדובר בטיפול דחוף.
משרד עורכי הדין רן שפירא מתמחה בייצוג מבוטחים מול חברות ביטוח. לייעוץ ראשוני ללא עלות — צרו קשר עוד היום.
